胃癌是發生在胃部黏膜的惡性腫瘤，癌細胞除了在胃壁生長，還會通過血液及淋巴系統向身體的其他臟器轉移。甲胎蛋白（AFP）陽性的胃癌是一種比較罕見的胃癌（AFPGC），占所有胃癌的1.3-15%，這些患者血清里的甲胎蛋白濃度大于20ng/ml，或者是免疫組化染色是陽性。

與其他類型的胃癌相比，甲胎蛋白陽性的胃癌預后較差，容易向肝部和淋巴結轉移。目前的治療措施包括手術、化療、靶向治療和免疫治療。免疫治療可以參考的指標是PD-L1蛋白表達、微衛星不穩定性、腫瘤突變負荷（TMB）。

目前，胃癌的一線治療一般采用PD-1抑制劑納武利尤單抗聯合化療，國產PD-1抑制劑替雷利珠單抗暫時沒被獲批用于胃癌治療。下文的治療案例中，一名甲胎蛋白陽性的胃癌患者，在微衛星穩定性的情況下，通過使用PD-1抑制劑替雷利珠單抗聯合抗血管生成藥物阿帕替尼，實現了可見病灶全部消失，達到完全緩解，我們一起來看看。

多處轉移的胃癌患者

2019年8月，一名69歲的男子因上腹疼痛而入院就診，患者有2型糖尿病。患者的癌胚抗原CEA達到了117.2ng/mL（正常參考值5ng/mL），甲胎蛋白達到了131.6ng/mL（正常參考值7ng/mL）。

2019年8月29日，腹部和盆腔的增強CT掃描顯示胃部、胃周邊、腸系膜移動區、腹膜后區有多發的淋巴結腫大。內鏡檢查顯示為胃竇潰瘍，胃鏡的病理顯示是胃竇腺癌，部分印戒細胞癌分化，腫瘤被確診為甲胎蛋白陽性胃癌。免疫組化檢測顯示沒有基因錯配修復缺陷（也就是微衛星是穩定型的）。PD-L1表達不是強陽性。

圖1.病情確診的時候相應的檢查結果

如上圖所示，患者進行了PET-CT的影像學檢查，發現胃竇區域胃壁不均勻增厚，有比較高的示蹤劑吸收數值，因此考慮到有多處轉移的情況。

第一階段治療：化療

患者首次的治療是化療，使用的藥物組合是奧沙利鉑聯合S-1，經過四個周期的標準化療之后臨床評估病情穩定。第五個治療周期開始加上了白蛋白紫杉醇聯合奧沙利鉑，但是后面因貧血而停藥。

在2020年1月12日至2020年2月26日，患者又分別進行了第六、第七和第八個周期的化療，用藥為白蛋白結合型紫杉醇和S-1。在第八個治療周期時，患者的病情出現了進展，表現為淋巴結腫大，病灶開始轉移到了腎盂、輸尿管等，腫瘤標志物癌胚抗原和甲胎蛋白也出現了增加。

第二階段治療：免疫治療和抗血管生成靶向藥聯合

2020年3月23日，由于化療治療效果有限，患者開始使用PD-1抑制劑替雷利珠單抗，聯合抗血管生成靶向藥阿帕替尼。治療三個周期后，部分轉移灶開始縮小。癌胚抗原和甲胎蛋白腫瘤標志物明顯降低，臨床評估為部分緩解。

圖2. 多處轉移的腫瘤病灶，最終消失

2020年12月，患者的腎積水完全消失，2021年4月，內鏡檢查顯示胃部腫瘤和腹腔內轉移瘤都消失了，患者達到了完全緩解。到現在為止，患者通過這個聯合治療方案，已經達到了24個月的無進展生存期，生活質量顯著提高。

圖3. 腫瘤標志物的變化情況

啟示

在這個治療案例中，患者經過幾個療程的化療，病情出現了進展。后期使用PD-1抑制劑替雷利珠單抗聯合阿帕替尼，達到了完全緩解。

化療雖然在治療過程中效果有限，但對后期的治療可能起到了一定的助益作用。化療將腫瘤病灶打散，有了更多的腫瘤細胞抗原，才能使后期的治療迅速起效。雖然化療會導致患者的體質和免疫力有所下降，但從總體而言，目前還是建議不要輕易放棄一線標準化療。

如果患者的一線治療、或者其他的治療方式導致病情進展，不能控制，我們也要積極思辨，多了解或嘗試其他的治療方式，把握更多的機會。

此外監控胃癌的復發或疑似存在早期胃癌的相關癥狀，一個比較有效的檢測技術是相關基因的甲基化，這項技術比血液循環腫瘤DNA（ctDNA）要靈敏，且價格較低。

參考文獻：

Jinyu Xiang, et al., Complete remission of alpha-fetoprotein-producing gastric cancer by combined tislelizumab-apatinib treatment of a patient with proficient mismatch repair: a case report, World Journal of Surgical Oncology (2022) 20:289

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