免疫治療的心臟毒性反應

本文作者：陳盛陽（深圳市羅湖區人民醫院藥學部臨床藥師）

高文斌（深圳市羅湖區人民醫院腫瘤內科）

免疫相關性心血管毒性反應，在發病上屬于少見不良反應。但是，其危害性卻十分嚴重，臨床統計表明，其致死率可以高達40%-50%。

對于腫瘤患者而言，腫瘤疾病本身，抗腫瘤疾病治療所涉及的化療藥物、靶向藥物、免疫治療藥物、放射治療等均會引起心血管損害，并引發相關臨床癥狀。不論是何原因導致的心臟損害，由于心臟在機體功能上的重要性，臨床上出現相關不良反應的時候，其診療需要積極進行。

實施心電圖檢查，遠程動態心電圖監護，包括肌酸激酶、肌鈣蛋白等心臟生物標志物的檢查，炎癥性生物標志物的檢查，血沉、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數，心臟磁共振檢查，超聲心動圖。待臨床癥狀進一步加重時，則需要考慮實施心肌活檢。

心血管系統不良反應主要包括，以心肌炎為主的心肌病變，除此之外還包括心包積液、心律失常、急性冠脈綜合征和瓣膜病變等。一般發生在首次治療后15-30天。由于心臟毒性損害的發生、發展速度，危害的產生緊急，或者呈現爆發性改變。患者會出現胸悶、胸痛、活動時呼吸困難、下肢水腫等表現。部分患者可以在數天或1-2周時間內漸進性、迅速地加重，甚至出現心源性休克或心臟驟停等嚴重的危害性。

在腫瘤患者中，部分患者出現心肌炎相關癥狀的時候，臨床上需要首先詢問患者是否有免疫治療史，以此確定免疫治療相關性心血管損害是否為治療的主要模式。對于可疑或者確診為心臟損害者，需要實施具有針對性的治療。立即停用免疫檢查點抑制劑治療，盡早給予甲強龍每日1 g的沖擊治療，大劑量的激素治療持續3-5天直到病情開始好轉后逐漸減量，激素治療的時間一直需要維持到心臟功能基本上恢復到基礎水平。對于24小時以內病情無緩解跡象，可加用人免疫球蛋白，以及抑制作用非常強的抑制劑抗人胸腺免疫球蛋白，或者是英夫利西單抗治療。

對于治療效果不佳，合并有預后較差疾病患者的治療，最佳的治療措施就是提前實施預防措施。尤其是對于那些具有高危風險的人群，此時實施有效的預防措施，可能具有更加實際的意義。計劃應用免疫檢查點抑制劑的患者需要排除以下各類患者，如聯合或不聯合其他心臟毒性藥物，如阿霉素、表阿霉素等蒽環類藥物。出現免疫檢查點抑制劑藥物其他系統相關毒性，尤其是骨骼肌和神經系統病變者，則特別需要注意是否合并心臟副作用。既往有自身免疫性疾病的患者，如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、結節病。既往有基礎心臟疾病，如冠心病、心力衰竭、心肌炎、化療后心力衰竭病史的患者也需特別注意。

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