導讀

由于乙型肝炎病毒的感染，肝細胞癌在我國的發病率很高。肝細胞癌是全球第六大常見癌癥。由于預后不良，肝癌也是全球癌癥相關死亡的第二大原因。

目前針對肝癌的治療方法有：手術、經肝動脈化療栓塞（TACE）、肝動脈灌注化療（HAIC）、消融治療、放療、多靶點抗血管靶向藥物治療、免疫治療。然而，對于出現轉移的晚期肝癌患者，這些治療措施對他們的生存改善很有限。

據統計，肝癌遠處轉移的患者預后很差，骨轉移、遠處淋巴轉移、肺轉移、腦轉移的一年期總生存率分別為15%、13.7%、10%和5.9%。肺部是原發性肝癌最常見的轉移器官，占肝外轉移的39.5%-53.8%。

隨著組合療法在腫瘤治療領域的不斷突破，在肝癌的治療過程中，也嘗試將多種治療措施適當安排和組合，從而控制腫瘤，獲得較長的生存期。那么，對于出現遠處臟器轉移的肝癌患者，組合療法的效果如何呢？我們來看下文的案例。

上腹部劇痛發現了大病灶，經手術切除

2018年3月12日，一名45歲的男性因上腹痛而入院。患者有慢性乙型肝炎，沒有接受正規的治療。入院時，血常規檢查肝功指標略有升高，特別是甲胎蛋白AFP高得離譜，達到了77180ng/mL。

患者曾在另一家醫院經上腹部核磁檢查提示肝左葉有多發病變，考慮是原發性肝細胞癌，膽總管輕度擴張。胸部CT檢查顯示右中下肺葉和左肺有纖維增生灶，雙肺下葉有小結節。

患者入院后又進行了肝膽B超檢查，提示有個10厘米×7.8厘米的占位病變，同時有靜脈血栓。綜合血液和影像學檢查，患者被診斷為IIIa期肝癌，按照臨床指南的建議，并征求患者和家屬的意愿，對病灶進行了手術切除。

手術一個月后，肝功能相關指標恢復了正常，甲胎蛋白數值也開始下降。盡管肝膽超聲和上腹部核磁提示殘留的肝部沒有異常，但是由于門靜脈瘤栓的形成，后面的隨訪中，經CT檢查發現有多發的肺部結節，考慮已經出現了肺轉移。

患者術前進行胸部CT檢查，已經發現肺部結節，這種情況進行手術是存疑的，但根據患者肝部病灶的情況，手術切除應該是最優選擇。

圖1.整體治療期間甲胎蛋白AFP的數值變化

肝癌肺外轉移，多次換藥終獲緩解

由于患者肺部出現轉移，醫生根據指南綜合制定了相應的治療方案。患者每三周接受兩個基于FOLFOX的肝動脈灌注化療（HAIC），此外口服抗血管生成靶向藥物阿帕替尼。然而治療效果并不理想，患者肺轉移灶變大，開始咳嗽，甲胎蛋白的數值也開始增加。

醫生將第三、第四次肝動脈灌注化療（HAIC）和化療方案改為奧沙利鉑聯合替加氟，同時繼續使用阿帕替尼。但是治療兩個月后，甲胎蛋白數值仍然持續升高，同時咳嗽的癥狀進一步惡化。

于是，醫生又將治療方案改為經皮肝動脈造影和支氣管動脈灌注化療，聯合洛鉑、表柔比星、氟尿嘧啶、三氧化二砷，但是甲胎蛋白仍然繼續升高，保持在85100ng/ml。

2018年9月1日，在使用兩個療程的PD-1抑制劑納武利尤單抗后，患者的甲胎蛋白數值終于開始下降。后面繼續使用國產的PD-1抑制劑信迪利單抗，治療了五個周期后，甲胎蛋白數值持續下降，并且保持在較低的水平（3.92ng/mL）。影像學檢查結果顯示胸部轉移瘤的數量明顯低于以前，總體評估為部分緩解。

截止到2021年12月，在治療了3年之后，肝臟腫瘤沒有出現復發，肺部轉移灶持續縮小。

圖2.胸片和最大腫瘤病灶的大小變化

啟示

我們回顧案例中患者的整體治療過程，經過手術、化療、肝動脈灌注化療（HAIC）等一系列治療措施，期間因病情進展不斷調整治療方案，終于通過PD-1抑制劑的治療達到了部分緩解。

患者2018年確診時，PD-1抑制劑剛在國內上市，對于聯合治療也沒有形成共識。從治療的過程來看，患者前期的治療雖然沒達到直接控制腫瘤病灶的目的，但是卻對腫瘤病灶微環境的改變起到了一定作用，正是這樣，才可能促進了PD-1抑制劑的起效。

近幾年，PD-1抑制劑的應用更加廣泛，有些患者為了避免不良反應，放棄化療或是抗血管生成靶向藥，從一開始就選擇使用PD-1抑制劑治療。希望以單藥來實現抗擊病魔的奇跡，這是非常困難的。

由于癌癥的特殊性，沒有一種藥物和方法能治療所有癌癥。未來的癌癥治療會是以某一類治療方法為基礎的個性化組合療法。傳統治療也有其不可替代的優勢，不論新藥、老藥，或是各類組合療法，達到控制病情的目的就是最優的。

目前，很多肝癌的臨床試驗，將肝動脈灌注化療（HAIC）、經肝動脈化療栓塞（TACE）、PD-1抑制劑、抗血管生成靶向藥物組合運用，很多病友也在積極報名參加這樣的臨床試驗。有需求的患者可以聯系癌度的工作人員詳細咨詢。

參考文獻：Limin Ou, et al., Lung metastases after liver cancer resection cured by immunotherapy: case report and literature review. Anticancer Drugs. 2022 Sep 5;

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