乳腺癌是女性最常見的腫瘤，也是全球第二大常見腫瘤。隨著全球乳腺癌發病率的上升，人們對乳腺癌的重視程度也越來越高。B超、鉬靶以及X線等檢測手段的應用也使得早期乳腺癌的檢出率有所提高。

術中放射治療(IORT)是APBI的一種放療形式，于20世紀60年代首次應用于臨床，是指在手術過程中對腫瘤瘤床、殘存病灶和淋巴引流區等部位施行近距離、單次、大劑量照射的一種放療方法。

近年來隨著IORT設備及術中麻醉管理技術的快速發展，IORT迅速發展，成為治療多種腫瘤的有效手段之一，如局部晚期和復發性直腸癌、腹膜后肉瘤、胰腺癌、早期乳腺癌、婦科和泌尿生殖系統惡性腫瘤。本文將對IORT的發展以及其在乳腺癌中的應用進行綜述。

一、乳腺癌IORT的優勢

乳腺癌的術后輔助放療是依據乳腺癌手術方式的不斷進步而發展的。IORT放射探頭僅數毫米寬，即便在小切口乳腺癌手術中也能靈活應用。搭配精確定位系統及立體定向頭架，可對多種腫瘤的瘤床、殘存瘤灶、外浸區或淋巴結轉移引流區進行IORT。因此，對乳腺癌行IORT在理論上具有鮮明的優勢。

1.生物學效應高

乳腺癌為放療中度敏感腫瘤，有研究認為乳腺癌細胞α/β值約為4，提示與放療敏感腫瘤相比，其對低劑量的放療不敏感，而更容易在單次單劑量放療中獲益。由于IORT可有效地保護正常組織，故可采用單次大劑量放療，其生物學效應高于相同劑量的外照射常規分割，約為其1.2~2.5倍。

2.效性優

IORT的第二個優勢在于時效性，其能夠與手術同時進行。一方面，手術本身可有效減小腫瘤體積，降低腫瘤乏氧細胞的比例，從而提高IORT的生物學效應；而對復發高危區域盡早于術中予以放射治療，可降低局部復發風險。其次，IORT可降低手術本身及術后組織修復、瘢痕牽拉等導致的瘤床移位風險，從而最大程度對瘤床施行精確放射治療。

3.安全性良好

IORT可以最大限度地通過物理遮擋等方法，將正常組織排除在射野之外；確定靶區后，標靶直接接觸需要照射的區域，彌補了瘤床漏照的缺陷，提高了放療的靶向性和精確性。

此外，無論IORT采用的是電子線還是低能X線、γ射線，均能夠在治療表面達到較高劑量，而在達到最大劑量點深度后射線能量急劇衰減。這樣的靶區劑量分布符合腫瘤浸潤生物學特點，在高危區域劑量較為均勻，病灶旁的正常組織器官則照射較少，能有效保護正常組織，從而減少放射治療對瘤床外組織的副作用。

4.患者接受度高

IORT采用單次較大劑量放療，可以減少術后放療的次數、縮短放療總時間，不僅增加患者對放射治療的依從性，也在一定程度上減輕患者的經濟負擔和心理負擔。乳腺癌的標準放療模式包括標準劑量放療以及推進到瘤床的附加劑量放療，影響術后乳房的美觀度，而IORT作為標準放療模式的一種替代治療方法，更能滿足患者對乳房外觀上的美容需求。

5.復發率低

手術會引起腫瘤細胞播散、機體免疫降低、微環境改變，手術引起的應激狀態將促進腫瘤轉移。已有體外試驗證實，手術傷口滲液可促進部分乳腺癌細胞生長，促進腫瘤干細胞群增殖，但是接受IORT的患者，其手術傷口滲液的上述促進作用明顯減弱。IORT能改變手術傷口液體的成分和生物活性，誘導DNA雙鏈斷裂和旁觀者因子釋放，從而介導了輻射的基因毒性效應，削弱了手術傷口液對腫瘤細胞生長的刺激作用，這可能為IORT復發率低的因素之一。

二、乳腺癌IORT研究進展

1.劑量探索

乳腺癌復發、轉移風險與分化程度、腫瘤大小、分子分型等密切相關，臨床上需要根據患者的上述腫瘤生物學特征調整放射劑量。一項納入了199例早期乳腺癌患者的研究顯示，對于腫瘤直徑小于1 cm的乳腺癌患者，術中予以18 Gy的電子線照射，5年復發率未見明顯提高，提示對于早期乳腺癌的降劑量放療是安全的。對于耐受較差的早期乳腺癌患者，可以選擇降低放療劑量，即降低了復發風險又提高了患者的依從性。

2.適應性探索

研究顯示，美國放療協會制定的早期乳腺癌保乳術后部分乳腺加速放療標準對于是否建議行IORT具有一定的參考價值。也有研究采用21基因復發風險模型評估IORT治療后的乳腺癌復發風險，發現大多數根據臨床特征選擇IORT的患者復發風險較低。此外，術前行乳腺MRI對保乳手術是否聯合IORT有一定的參考價值，有助于檢出額外的病灶以制訂更為有效的手術方案與放療策略。

總結與展望

IORT在理論上較術后放療具有明顯優勢，多項臨床試驗結果均表明早期乳腺癌保乳手術聯合IORT安全有效:對于低危患者，IORT可替代保乳術后的輔助放療；對于高危患者，IORT可作為瘤床補量，提高放療局控率。未來IORT的研究方向一方面在于制訂個體化治療策略，另一方面在于適應證的選擇，通過分子分型及影像學預后模型的探索以明確。今后還需開展更多的前瞻性大樣本臨床研究，以證實低危乳腺癌患者接受IORT將具有與外照射相當的療效且副反應發生率更低這一結論。

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