莫讓肺結節的過度波及到可憐的孩子

侯醫生堅持肺結節、肺磨玻璃結節的醫學科普已近4年，從醫學的進展試圖不斷更新大眾的理念，“該如何便如何”是主題：依正規醫學科學的角度剖析、分析每一枚結節，從影像的動態分析趨勢并制定相應的臨床策略。該手術坦然接受、該隨訪安心生活。

特別是進一步胸部CT的二維精研、影像多模態數字影像閱片、三維融合重建、VR實時渲染……等等臨床多學科技術的掌握，讓朋友“面對面看到自己的結節”，看到它的惰性或變化的蛛絲馬跡，依臨床規范指南做出自己的決策。磨玻璃結節型肺癌可以治愈，但更不是足以危及生命必須切除、馬上切除，亦或是沒有足夠依據和詢證時的盲目切除。

科普的越久、會診的朋友越多、遭遇的尷尬越多，自己不必或不急于手術的CT影像診斷的高清截圖被他人作為手術的“指征”，那些被標注及三維影像下最為直觀的顯示，“空泡征“、”血管征”、“胸膜牽拉征”、“胸膜凹陷征”、“血管旁開征”、“衛星征”……這些肺結節個體化的影像，無一例外地彰顯著良性病變亦或磨玻璃結節型肺癌，但細節之下已然表達著腺體前驅病變、微浸潤、浸潤的階段。

只可惜往往被無一例外地當做了手術切除的“證據”：看！這血管征多明顯，還有空泡征。早些做吧，趕早不趕晚！

是啊，那些動輒幾百上千價值的高清數字化三維標注，被個別不思進取的刀客惡意渲染解讀后當做手術的指征，痛！原本的初心是解讀數字影像的量化趨勢，更精準的個體化決策，反倒成為了不急于手術磨友被傷害的“幫兇”。

與其手術，我自己主刀不行嗎？

就在幾天前，再次遭遇過激之事，如果孩子再年長幾歲，可能也難逃無影燈下生命軌跡的改變。

磨還是魔？侯醫生無力改變成年人肺結節的無度渲染和毫無依據的夸大，但只求放過可憐的孩子。

一位焦急萬分的母親打來電話，詢問她3歲孩子的磨玻璃結節，因為已經有人警示，長期存在的肺結節很多是不好的。

我真的不知道，這網友口中的“經營鏈條”早已波及到未成年人！

詢問病情，只因3歲的孩子咳嗽、喘息而被進行了頸胸部的CT掃描，不知緣起什么天馬行空的醫學思維，也許在成年人瘋狂的胸部CT掃描下，他們也想看一下孩子的肺結節，統計一下，炸雷般的發表一些世界首創的研究文章？

殊不知，輻射對孩童的影響？殊不知，你那模棱兩可的診斷足以影響到三代人的安靜生活，甚至于影響到孩子的人生軌跡！

做這樣的掃描，您想看到什么，是已經無藥可治的罕見腫瘤，還是令您吹噓一生的個案；但，孩童的胸部CT掃描的指征果真如此隨意嗎？

不同于兒童的專科醫院，這是出自于以成人疾病為主的綜合三甲醫院。

看紙質報告，如同大人們體檢后CT常見的肺結節報告！其實，開了檢查，影像科的老師只能出具報告，但也只能如此描述，因為3歲的孩童不可能進行如成年人那般精細地掃描。低輻射、大螺距快速地掃描是行業的底線。其它部位可以，但有賴于精準分析的肺結節，這種類似于成人低劑量篩查的影像充其量也僅僅是發現而已。家長的焦慮和醫者的好奇可能會為3歲的孩子編織了一頂忐忑一生的“帽子”。

“孩童的肺結節我關注很少，但，它絕不能等同于成人的肺結節思維。至少在我，我絕不會為一位健康的孩童開立胸部CT的掃描，除非已經有明顯的無法用感染解釋的確鑿證據，或既往有肺外的惡性腫瘤病史時”，我只能坦誠告知。

“您幫忙分析一下，家里人都崩潰了。這么可怕的肺結節怎么連我的孩子也不放過！”，年輕的母親早已失去平靜。

“不做CT便不會如此被動，既然做了，我依我之力幫你分析一下。但，前提是，孩子的磨玻璃結節本就沒有像成年人那樣的指南和共識，而且業內更沒有大宗的數據支撐。全世界的醫生在面對健康孩童遭受CT的輻射前，絕大多數都會心生憐憫。”

個人的分析平臺讀取孩子珍貴的人生第一次、以身體輻射為代價的寶貴的“數字底版”。

還行，讀出了國產的某型號CT，這款著名的“國之重器”為疫情的防控做出了巨大的貢獻。掃描快、輻射低，非常適合嬰幼兒的CT診斷。

但對于肺結節的精準分析，至少在成人而言，侯醫生個人認為還是有所欠缺的。

我的肺結節科普文章以及好大夫在線會診中，多次提到了CT質量的問題，讓很多會診的朋友多少有“這個基層醫生水平不高，吹毛求疵的本領不小”的感覺。但，如果經歷過我因為影像質量問題拒絕會診的朋友有緣讀到此文，你應該看到，這位3歲孩子的CT（1.0mm\120Kv\110mAs）質量其實早已勝過你“XX健康體檢中心”的CT影像（1.5mm\110KV\35mAs）。

3歲孩童的胸部CT真的閱讀很少，畢竟自己有別于專業的兒童醫院胸外科醫生。無一例外腫大的胸腺真的讓我仿佛感受到了輻射的傷害。模糊的肺野已經可以看到兩枚與胸壁附近的結節樣改變。

這真的是紙質報告中提到的“肺結節”嗎？

即使是依據這種低質量的影像，侯醫生依然盡力地做出各種技能的分析，我不想如此孩童年齡便被冠以被渲染后的成人世界般“肺結節＝肺癌”的模子，雖然，這種絕對錯誤的觀點早已被略懂醫學知識的大眾嗤之以鼻。

這根本不是肺內或胸膜下的結節，這僅僅是邊界不清的伴有滲出改變的胸膜結節！

追問病史，孩子在出生伊始便因“腎積水”行手術引流，非腫瘤性的原因恢復良好，但抵抗力下降，多有受涼后咳嗽、喘息的癥狀。

原來如此！同側腎積水的病變完全可以引起胸膜的反應或繼發改變，最大的可能只是孩子在機體修復或成長過程中的“印記或階段”而已。

“孩子沒有肺結節，即使有也不能如成人般的思維做出匪夷所思的診斷，感染或胸膜吸收的改變，和目前的癥狀關系不大，聽從兒科專科的診治即可，必要時排查結核。”，我最后告訴這位年輕的母親。

侯醫生在很少有關于小兒肺結節的文獻查詢中，得知偶發的肺結節并不罕見：Alves 及其同事最近回顧了針對雞胸或漏斗胸治療的術前胸部 CT 掃描，發現 75% 的患兒至少有 1 個肺結節。Renne 及其同事回顧性分析了 259例 兒科患者的創傷性胸部 CT 掃描結果，發現 86 例患兒（33%）偶然發現了肺結節。同樣，Samim 及其同事回顧了高能量創傷兒童的胸部 CT 掃描，并顯示 72 名患兒中共有 27 名 (37.5%) 出現肺結節。

同樣的結果，在他們的結論中，這些沒有已知的惡性腫瘤病史的兒科患者偶然發現的肺結節，沒有惡性肺結節！

兒童，最常播散到肺部的腫瘤是腎母細胞瘤、骨肉瘤和尤文肉瘤 。根據最新的國際兒科腫瘤學會 (SIOP) 針對腎腫瘤的協議而必須進行胸部計算機斷層掃描 (CT) 掃描以評估肺轉移 。即便如此，在患有各種惡性腫瘤的兒童中，32% 至 65% 的疑似轉移結節在活檢中最終被證明是良性的 。

由于不主張對健康兒童進行常規胸部CT檢查，有關兒童肺結節的研究較少。但由于外傷、手術、或意外檢查中發現肺結節的并不少見，特別在疫情流行期間，由于發熱和呼吸系統癥狀行胸部CT發現肺部結節的病例時有發現。

兒童中發現偶然的肺結節與在成人中發現偶然的肺結節明顯不同。成人的相關肺結節指南和共識強加到孩子身上是不合適的。

現有的資料，代表原發性肺癌的兒童偶然出現孤立性肺結節的可能性非常小，基本上為零。

胸部CT檢查在有胸腔以外的惡性腫瘤、在身體檢查或實驗室檢查中具有全身性疾病證據的、免疫受損或環境暴露史的兒童結節可能具有更大的意義。

鑒于在其他方面健康的兒童中偶然發生肺結節惡性的可能性極低，這一發現表明許多放射科醫生和臨床醫生可能不恰當地推薦后續 CT 研究，從而導致不必要的輻射暴露。畢竟，健康兒童因為 CT 檢查導致的終生輻射風險要高得多，因此，必須避免對未經證實的臨床適應癥進行不必要的CT 隨訪掃描。

但最終，當這位母親詢問隨診復查的時限時，侯醫生依然無言以對。畢竟，我不是預言家，畢竟，這過度的CT已經掃描而且發現了問題。

以成年人的肺結節思維強加于可憐的孩童之時，便才是最大的痛！

守護底線，其實不僅僅為醫，作為監護人的父母，我們都不能強加給孩子毫無理由地傷害。

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