“敵若動，我先動”（2年的信任，換得這枚肺結節最佳手術時機）

中午，手術后疲憊的侯醫生，當看到來自千里之外的郵件時，頓時精神一震。真的沒有想到這位從未謀面的外地朋友在肺磨玻璃結節手術后給我發來了詳盡的資料。

這些手術后的病理資料，我看得無比珍貴，因為這是對我為磨玻璃結節朋友影像會診最終的“評分”，因為病理才是所有醫學診斷的“金標準”。

回看這位朋友2年的“好大夫在線”影像會診回復記錄，我深深地感覺到了，基于信任基礎上的磨玻璃結節隨訪對比，才是最正規臨床策略制定和實施的基石。2年的信任，才換來他的這枚結節最佳的手術時機。

反觀周邊，雙耳仍然充斥著“盡早切除”、“切晚了會轉移”、“小手術、大不了是良性的”等等醫學專業的說教；滿目盡是缺乏“工匠精神”的人工閱片，而單純依靠人工智能AI那“看到即癌”的絕不漏網的“過度”診斷后的手術決策；更有無以言表的“輸送鏈”，甚至于朋友們剛剛進行了胸部CT的掃描，即刻便有“專業人士”電話告知“癌”的診斷，那些跨越專業影像醫師診斷的各自為政、僧多粥少、各展神通極盡忽悠等不亞于土匪的行為，也許才是某種“過度”的源泉！

侯醫生沒有那么多的人脈，也許是傷了很多朋友的心，因為“這么好的一枚結節，介紹給你手術，你卻放任他們隨訪觀察”類似的緣故吧。其實，當一位純粹的醫者會失去很多業內的朋友。

因為，“該如何便如何”，肺磨玻璃結節自然也有道法可循。過度了，便可能夜半愧疚而不寐；就如已經18年高齡的副主任醫師職稱這般，我始終認為自己主任醫師的“德不配位”，不如恰如其分地行使自身的所能來的心安。

今天這位朋友的郵件，讓我為他兩年四次的好大夫在線的影像圖文會診圓滿畫上句號，與其說一共400yuan的會診消費得到了正確的會診意見，不如說是信任造就的這個圓滿結局。

兩年前，一次偶爾的機會，我們結緣于“好大夫在線”，此時，這位朋友已經發現左上肺磨玻璃結節1年的時間，急切的渴求得到確切的答案。雖然，他已經經歷了多位專家的會診，而我，只是對他說了一句最為重要的一句話：與其焦躁、奔波、急病亂投醫的憔悴（他其實會保存幾十位專家的意見，像概率統計般自己總結良惡性的幾率），都不如靜下心進行一次真正的薄層、正常輻射劑量的CT掃描然后刻錄光盤來的現實。

因為，我發現，他一直都在使用手機app的鏈接尋求影像會診。即使在我提醒后他順利上傳了費盡周折刻錄的光盤數據，其實都是最多管電流30mA的低劑量CT掃描，更或是重建層厚大于1.3mm的非薄層數據。

相信我，低劑量CT只是體檢篩查的范疇，僅僅是“發現而已”。而，那些中高危結節的影像評判、特別是人工對比甄別，必須要基于正常輻射劑量的薄層數據下！

侯醫生一直很形象的來解釋每一位會診朋友的CT數據：CT就如切片機，“薄”或“厚”的切片便是最終每一層信息的大雜燴；試想，我們觀察這個切片，在太陽下還是在月亮下，便是射線的能量高低。月亮下觀察后的切片，有沒有”模糊“？有沒有”光暈”?，本來小的實性結節會不會看成大而模糊的磨玻璃結節呢？

“放心隨訪，完善薄層CT原始數字影像資料即DICOM光盤或U盤數據，6月后再次隨訪對比” 這是我第一次會診的建議。考慮這位朋友高度敏感的內心，我甚至于連原位AIS的診斷也絕口不提。“敵不變我不變”可能是我對他飽含深意的建議。簡單而言，“不必做”才是精髓。

第二次，依然沒有任何改變，這種毫無影像改變的純磨玻璃結節，最高診斷AIS的1cm左右的結節，且并不處在肺的周邊。侯醫生經過精細的量化對比，真的沒有必須進行這枚處于亞段間的磨玻璃結節激進手術的指征。“不急于做”，如果能相安無事、共伴一生呢？

第三次會診，雖然沒有臨床意義上的“改變”，但我已經可以肯定AIS階段的磨玻璃結節型肺癌的診斷。

但對于動輒需要聯合亞段切除甚至于肺葉切除的手術創傷，這種“利”與“弊”的權衡還需要結合他本人的決策。“可以做”而非“必須做”，此時，他閱讀我的肺磨玻璃結節科普文章后的自我決策才是最人性化的臨床策略。

第四次會診，也就是在1年后的2022年2月，這位朋友早已諳熟了上傳原始DICOM的技巧，更加專業的薄層CT數據更利于我動態多模態量化分析對比。

我已經看到了這枚結節的細微改變：肺泡塌陷的影像證據。雖然沒有到達浸潤癌的階段，但這種原位AIS向微浸潤MIA的動態變化一目了然。”應該做“是我為他做出的臨床策略，當然，如果決計尋找更多的進展證據，3月內的再次復查對比有更高的符合率。

信任，還是信任。兩年的網絡溝通，這位朋友已經完全理解了侯醫生的表達方式和磨玻璃結節臨床處置策略。小而純階段的“敵不動、我不動”可能伴隨終身，但“敵若動”時的蛛絲馬跡還傻傻分不清時，待之以浸潤癌可能的羽翼豐滿階段，在侯醫生個人策略中，略顯過于躺平了。

胸外科醫生，為什么不能基于精細解剖基礎上對CT影像的深入剖析，形成有別于任何學科的動態磨玻璃結節臨床策略呢？已經明確敵人開始行動前，“我先動”才能永遠取得主動。

就如我1年前會診所言，這位朋友手術的醫院進行了聯合亞段切除，對于這種影像診斷處于浸潤前期的小磨玻璃結節型肺癌最為有利。最終的“微浸潤腺癌”蠟塊病理報告也預示著“治愈”的結局。

有時，醫者，不能沉湎于無影燈下親自主刀手術的快感，更應該為依自己所能為普天之下大眾奉獻所需而充實。“肺磨玻璃結節的正規理念”的科普任重道遠，但這才是超越任何手術的百姓之所需、健康之所求。

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