當天體檢，當天入院，這枚肺結節的手術至于如此著急嗎？

本篇，充滿著無奈和失落，也許，這便是我的肺結節科普文章的閱讀者和點贊大多來源于沿海城市和發達地區。經濟發達程度決定著百姓生活的態度，但同時也決定著對健康方式的正確理念，病友如此，醫者亦如此。

今天，沒手術，預約了一位進行了毫無診斷價值的“低劑量增強CT”的朋友重新進行真正的薄層平掃，面對面數字影像分析，讓她真實的看到了那枚被忽悠著手術切除的、最高診斷AIS的、小于8mm的穩定的結節。（稍后成文）

我不建議急于手術，如果我迎合了已被“洗腦”堅持手術的她，不說手術的創傷，這種“清零”心理本質的毫無改變，對今后毫無益處可言，因為，又有誰能保證她今后不再出現肺結節呢？

“肺結節的手術，必須做是為了挽救生命；應該做是為了長期生存；可以做是利弊權衡；而不必做或不急于做而做是為了什么？美其名曰：可以撫慰你焦躁的內心。但，根本內心的不堅定，面對依然可能再次出現的結節時，你更可能崩潰！與其遭受創傷激進地做這枚簡單的結節手術，不如嘗試一下自我心理和理念的改變。3個月復查我為你精準對比后你最終做出決定，如何？“，這是我送給她最后的話。

另一例，首次發現的小且純的6mm磨玻璃結節，依然是某體檢中心慣用的老舊低劑量CT影像，依然下了“早期肺癌不除外”的診斷。直接KO，3月后隨訪。

所有的臨床策略，都是依靠數字影像電腦多模態即時分析、VR重建分析即刻做出的“侯醫生肺結節一體化數字影像動態分析”結論，至于最終Ta的接納或取舍，我不得而知。

直至中午，一位常年聯絡不斷的同學打來電話，想麻煩我給熟識的醫生關照一下為親戚早日手術。對于這種分內之事，我平時一定是義不容辭的。

“說一下情況，我方便和主刀醫生溝通”，麻煩同行前至少應該初步了解下病種和專業。

“也不太清楚，就是親戚前天到醫院體檢，做了胸部CT后說有肺結節，還挺大。就直接入院了，手術安排到了5天后。幫忙看看能不能提前一下做手術……”

我去！打臉了！難道同學忘了我也是胸外科30年醫齡的主刀醫生，難道是自己的醫術承載不了一枚肺結節嗎？

“別生我氣，任何專業的忙我都可以幫，但這個忙我不會輕易幫，因為肺結節的手術我有嚴格的適應癥和自己獨有的閱片分析技能，我不可能盲目地助長這本就可能過度的做法，因為當天體檢當天入院本就太過少見，而首次發現的肺結節幾天后就手術切除，至于嗎？“，我已經略有不滿，畢竟我也有過分析后直接收入院的體檢肺結節病人，但那是太過少見的影像分期至少在IIb期的準肺癌！

“據說是實性結節，比較大。準備切除術中冰凍明確病理。我親戚很著急，因為大夫的語氣顯得更著急。”，病人和家屬外加醫生的“三急”促成的綠色手術通道在其它專業早已運轉多年，也挽救了無數急危重癥患者。

“體檢出的肺結節，我直接收住院主刀做過8mm并縱膈淋巴結腫大的肺大細胞肺癌。但除此之外，有什么可以急到發現即切除呢？您今天的情況，是涉及我太懂的本專業，我一貫對已經入院的，無論親疏，對診斷不再多一句評價，畢竟我不是主管醫生或執刀者。但今天，我只是很感興趣，我希望閱片學習一下，如果果真是不可耽擱必須即刻手術的情況，我一定親自為你親戚跑腿幫忙“。好奇心驅使我真的想學習一下這種需要”亞急診切除“的肺結節。

神通廣大的同學很快刻好了光盤，“只學習，不發表任何個人意見”，這種前提我一定要告知，作為同行，我深知同為中國醫生的不易。

開始閱片！和我一樣求知欲強的朋友繼續……

果然，右下肺一枚實性的肺結節，直徑約，密度約，可見周邊血管的紊亂甚至于胸膜小的牽拉樣表現。結合影像科紙質報告，還讓人只能相信肺癌的診斷，但即使是具有惡性影像特征的首次發現的肺實性結節，就是即刻手術的指證嗎？

5年前的我，也許一樣會盡快手術一切了之；但如今的侯醫生，肺結節影像分析已經越過了“看山就是山”的表象，經歷“看山不是山”的批判性思維，慢慢進入到“看山還是山”辯證統一階段。

右上肺尖段的小實性結節、結節周邊“衛星灶”似的小結節、旁開的主干血管、最關鍵的是結節周邊的邊界欠清晰的“暈征”！我相信，這些細節應該是被忽略了的。

體檢發現的肺實性結節，良性居多，惡性很惡；那些經侯醫生閱片高度懷疑惡性的實性結節，首次復查對比時間絕不會超過1個月，經過有效治療的類如本文的結節，2周內足以出現改善，但那些以“微乳頭型、實體型”或更少見的小細胞、腸型、粘液腺等類型的“準實體瘤’，足以在一月后出現進展！所以，對于體檢發現的實性小結節，1月內的臨床策略必須做出，這是侯醫生基于精準閱片基礎上最詢證的個人做法。

什么是“實性肺結節的暈征”？

“暈征”是指在結節周圍出現類圓形的云霧狀密度區，它的密度高于正常肺組織的密度，但是又低于結節的密度，整個包著這個結節。它多是由于病灶周圍的組織出血造成的，最常見于真菌感染，有時也可見于結核或其他腫瘤。

什么是“實性結節的衛星征”呢？

侯醫生搜索后的定義：在結核球的形成過程中，周圍的樹芽征、索條影、磨玻璃影等也會發生變化，有些完全吸收，有些殘留，就像小衛星一樣，形成了球形病灶周圍的衛星灶。它和肺惡性腫瘤的肺內轉移灶有截然的不同。

林林總總，這枚體檢首次發現發現的結節，惡性和良性征象兼具，如果短時間完善結核的排查、真菌感染的鑒別，甚至給予實驗性的抗感染短期治療后，再給予增強CT的掃描，評價療效并進一步分析實性成分的性質后最終確定臨床策略，應該是更為詢證的醫學作為。

換言之，如果，僅僅是因為短短的1周左右的耽擱而喪失惡性腫瘤的手術時機。那么，這種惡性腫瘤絕不是手術可以解決的問題。

可惜，我只能作為吃瓜群眾，不能說、更不能作為。但我堅信，直接不加以鑒別而直接手術的做法，無論最終手術病理的良惡性，只能彰顯著深層膚淺的理念。

為醫，你有惡性的判斷，術前的臨床分期是怎樣的？衛星病灶如何解釋？會不會是肺內轉移？如果是同側肺內轉移的M1a，還有手術的指證嗎！您的臨床策略，其實只是切除而已，術中冰凍，這枚實性成分超過1cm的結節，經肺穿刺活檢一樣的可以明確。你只是沒有看到影像的細節罷了，你只是急于“護食”、技癢難忍而已。除此之外，“急病人之所急”你是非常優秀的。

為患，術中冰凍病理惡性，可能是伴有肺內轉移的程度，術后仍必須接受正規的抗腫瘤治療，這種急于直接手術的優點：手術創傷后的病理確診。遠期效果孰優孰劣，誰能揭曉？；如為侯醫生分析的結核、真菌感染，這種經藥物治療可以治愈的疾病，切除真的就那么快感嗎？

其實，最可能的結局便是，為惡性的結局而認命，為良性的病理而如釋重負、感恩醫生的及時切除病理確診！為不是惡性而大呼幸運！

侯醫生只想發問，您有沒有想到過，你的影像表現本就符合良性病變，短期治療后的對比完全可以更加肯定的放心治療；反之，如此實性的結節，高度懷疑惡性腫瘤且伴有周邊衛星結節的征象時，完全可以經增強CT、PETCT協診，完全可以經過略有創傷的經皮肺穿刺病理明確。因為，某些特定的病理分期，首先的術前新輔助治療早已成為一種正規的治療手段。

無他，給我10天的時間，排除我閱片后“結核、真菌、硬化性肺細胞瘤”的診斷，真的不至于耽誤任何生命的軌跡。

最終，我沒有再回復我的朋友，因為這個忙侯醫生不能幫、也無法幫。但，我會靜靜地關注，也許，術后的最終病理更能驗證我的判斷和修為。

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