肺磨玻璃結節的CT，紛亂無章到一灘泥

侯醫生今天又得罪了人，但不是病人（親自寫病歷記病程、查房、主刀手術、換藥外加最低廉的花費，怎可不受待見），那些和影像主任的抱怨，如果傳播開去，得罪的絕非是影像科的同行。

地市級三甲醫院，遠非頂級醫院的手術忙碌，侯醫生重拾住院醫生的基本功，無非便是真實做醫生的執念，該做的手術無論風險都努力奉獻，而舍棄不具有指證的為手術而手術，親自主刀親自查房親自用藥，大有“韜光養晦”的做派。

毛爺爺在湘江戰役怒斥李德，豪言“大不了重上井岡山”破釜沉舟的決定，伴隨著遵義會議的勝利召開而撥亂反正，再舉中國革命的大旗。如若真的只能在井岡山艱苦創業東山再起，中國的命運又會增添幾多坎坷。這也是我們后輩的幸運所在。

安靜地做醫生，平靜地科普，肺結節的認知，作為本省肺結節學會的資深常委，一直感覺還是有些深度的。在日常的會診中，見到太多胸部CT影像的欠缺、太多掃描參數的缺陷，但兄弟醫院、下級醫院大多是硬件的缺乏，當那些真正高危的肺結節實在無法精準對比分析時，我無非是再帶著磨友，重新接受我認可的參數和質控下薄層CT掃描而已。

那時，絕沒有任何埋怨，反而會為我們同為醫者，為肺結節朋友進行最為專業臨床策略制定的初心為他們點贊。

但在我個人而言，始終秉承著一個原則：高危結節的CT隨訪對比，直接關系到影像細微改變與否的手術時機，那種簡單發現結節的“低劑量CT”是絕對無法彰顯影像細節的；關乎手術時機的抉擇，比低劑量CT多一些輻射的常規參數掃描和薄層重建，值得而且必須！

而今天，早已麻木于“我不做別人做”的內耗、無語于太多術后良性病理的低符合率、逃避于弱肉強食無序爭搶的動物世界、專注于肺結節影像興趣區的侯醫生，質疑了一種脫離醫學初心的行為，至少，在我的認知中無法理解更無法接受！

朋友打來電話，哭腔中略帶委屈：“三年前發現的純肺磨玻璃結節，今天復查說長大了，他們要給我做手術。你給把把關吧”。

好在她有數據不全的數字影像資料，打開一看，“漿糊”般的圖像讓我馬上意識到這僅僅是低劑量的CT，基于這種影像上細節的判斷近乎“猜測”。

“肺周邊的小于1cm的純磨玻璃結節而已，管電流只有60毫安的低劑量CT僅僅代表著存在，沒有真正的臨床診斷價值和手術選擇與否的依據”，這是我堅定的第一句安慰語。

“你再仔細看看，資料不全，但據說是增強CT，我胳膊上扎的針眼還在。”

低劑量，增強CT？在我的腦海中，似乎在我的網絡會診中見到過一例上傳的影像，但那也是管電流在90毫安左右、低矮瘦弱的女孩子進行的高端帶有“迭代”算法的CT機型。

再仔細看過被我忽略的幾個縱膈窗序列，真的發現了資料相對完整的增強靜脈相，而CT機型，無非是16排常規機型而已。

匪夷所思？目的何在？是理念缺乏還是彰顯著細致入微“一切為了病人”的優質服務？

但看這噪點滿布、結節輪廓也不能完美顯示的極低密度幾乎和肺融為一體的“純磨玻璃結節”，我真的無法還原開單醫生的初衷，難道寄希望于血管內的造影劑更能找到“末梢血管”的證據嗎？

這便如本就不堪入目的一灘爛泥，被你所謂的棍子劃動后，更加不堪入鼻。

肺純磨玻璃結節，定義便是密度低而不能掩蓋血管結構，這在薄層平掃的影像中完全可以看到，但那些位于肺周邊的純磨玻璃結節，為了發現所謂的“血管征”而進行血管注入造影劑顯像的做派，只是為了發現而發現的畫蛇添足而已。肺周邊的血管本就纖細稀疏，造影劑的影響微乎其微；再者，以純磨玻璃結節表現的腺體前驅病變本就稀有腫瘤分泌的血管生成因子，怎可能有那么多個案的發現！

素有“東方神眼”美譽的張國楨教授早已講過肺磨玻璃結節增強CT提高診斷率的觀點，但那是基于精細掃描下的、可以精準對比下的、可以進行進一步微血管重建影像質量基礎上的專業數字化影像分析！

但這種本就低質量CT影像的底色，造影劑的參合只能使影像細節更加難以捉摸，更加造成模棱兩可的診斷，而病人只能面臨更無所適從。

侯醫生個人始終認可，當純磨玻璃結節直徑大于2cm時、混合磨玻璃結節實性成分大于6mm時，增強CT掃描對于結節的良惡性判斷有價值；而小的純磨玻璃結節，增強CT掃描對影像診斷毫無裨益。

電話撥給了一直關系不錯的CT室老弟，其實不為其它，只是為了讓他知道有這種現象，只是基于這種普通CT機型“極低劑量+增強”的肺結節掃描方式有悖于醫學的初心、有悖于堂堂三甲醫院的質量控制、汗顏于百姓的信賴而已。

“橫看成嶺側成峰”，一直科普肺結節影像多模態數字閱片的侯醫生，甚至于在任意層面的閱片中無法準確描述這已經被渲染到“手術切除”的結節！

的確，經我主刀手術的肺磨玻璃結節，必須是至少一次隨訪后的、清晰可辨、可以量化分析的血管征、氣管征……肺段切除術前必做三維，平掃也好、增強也罷，但，低劑量或厚層重建的低質量影像是“一票否決”的。

可憐的大眾眼中，只有紙質的肺結節報告外加分析價值很低的膠片，無論我們基于這些白紙黑字如何渲染、如何講悲催故事、講延誤的后果，無非便是熱衷于技癢下的快感罷了。

但，這些報告背后真實的世界，那些真正需要嚴謹對待的CT影像質量控制體系，簡單而言，便是那良莠不齊的肺結節成像質量，百姓如何知曉、如何可能做到自我辨別呢？

試想，在侯醫生一直秉承的“看得見的結節、醫患共同設計診療策略”理念下，我會讓面診的朋友真實的看到肺結節，看到測量的密度、邊緣，看到重建下的血管位置和關聯，甚至于我科普中的“鬼臉征”、”空泡征“、”牽拉征“、”良惡性胸膜重建征“……

但，就如本篇的低質量CT，進行立體三維的再現時，面對如此毫無細節彰顯的肺結節，你還有羅列手術指征的底氣嗎？當肺結節朋友，看到那低劣影像所生成及時圖像時，會不會憤慨地質問：這如一灘泥的影像，你能看到什么，你又可能分析到什么？你要切除我的結節，我不認可。

天下熙熙，皆為利來；天下壤壤，皆為利往。司馬遷老人家撰寫《史記》之時，何曾想過后輩的某一天，在華蓋之上專營著短時的快感；而國人惜命之下的“肺結節三光理念”無時不在加劇助長著切切切。但，何時，醫者才能真正地反思：我的欠缺是否造成了過度，我的無知是否造成了延誤，我的切除是否果真利大于弊、最佳時機？……

“你今天的CT毫無價值，后天找我，再次進行我認為真正參數調校后的薄層重建CT，面對面進行數字影像多模態分析重建，讓你看到這枚結節的細節，讓你自己決定下一步如何選擇”，這是我對這位朋友最后的一句話。

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