肺磨玻璃結節CT影像精準分析后符合我的最低手術指征：微浸潤階段

腺體前驅病變AAH（腺瘤樣不典型增生）階段，不是手術指征。

腺體前驅病變AIS（舊稱原位癌）階段，特別是首次發現的，不是手術指征。

動態觀察對比中的明確的AIS純磨階段，出現影像細微變化，但僅限于直徑的增大（需排除CT機型或掃描參數影響），不是手術切除的絕對指征；而出現密度以及血管異常交通的增粗紊亂增多、靠近胸膜并行胸膜重建可見牽拉凹陷等高危前驅影像表現、隨訪中已充分閱讀侯醫生磨玻璃結節理念后仍高度緊張導致生活工作受累時，可考慮手術切除。–《侯醫生GGO手術適應癥個人準則》

胸部CT經數字影像動態精準分析后符合MIA階段時，是侯醫生個人絕對手術指征的最低標準。雖然，這樣會減少很多的手術量。但，至少目前我依然在堅持；因為，手術的利弊、經濟付出的“費效比”等等，在此“節點”才能最大化的彰顯。

那么，侯醫生，你的科普中多次提到了“只要是2cm內、以磨玻璃成分為主的磨玻璃結節型肺癌，無論術后的AIS/MIA/IAC，預后都是一樣的”，如此而言，您又為何在MIA階段便建議手術呢？

這個問題，我無力回答，因為這本就是“說必錯”的無解道行。

因為，我說了AIS階段不必手術，您會說“我寧愿在更早的AAH階段切除不留后患”；我說了，MIA可以切除，您會說“我等到IAC初始階段切除，不行嗎？”……

因此，侯醫生目前所能做的，只能是建立在自身領悟后的“肺結節一體化診療”理念所支撐下的“肺磨玻璃結節CT數字影像動態精準分析”。

其實，AIS、MIA的最終判斷，只能依靠基于術后全部標本廣泛切片后的蠟塊病理確定，連術中的冰凍病理也不能窺其全貌。這，更說明了術前基于CT影像精準判斷的重要性。而依此精準判斷下的前瞻性的個體化切除術前規劃，最終使病人獲得最大獲益。

列舉侯醫生上周的兩例經典案例說明：

病例一：

發現肺磨玻璃結節3月，7mm大小。經侯醫生精準分析，和以往動輒建議隨訪、繼續隨訪隨訪的原位階段不同，我直言：微浸潤癌，已經進入了我最低的手術指征，建議手術治療。

“有專家指出尚可繼續觀察，因為短期發現，尚屬于原位可能……”，這是家屬初始不理解手術時的疑問。

“數字影像動態精準分析，只是我個人為你進行的服務之一，如果您選擇繼續隨訪，我依然會繼續為您數字化對比量化評判。但目前我個人的診斷是MIA階段，且處于進展狀態”，原因和依據在面對面的電腦屏幕上逐個點出（侯醫生為了避免AIS手術的過度擴大化，已不再為當地朋友出具高清分析截圖）。

最終，這位朋友基于信任，選擇手術切除。

但如何切除？切多少？

這便是繼續地精準分析：基于影像精準分期下的術前規劃。

對于這枚位于右肺中葉的結節，可能因為中葉所占肺呼吸容積較小的緣故，大部分同行會選擇大的楔形切除或直接的右肺中葉切除。

但基于術前影像精準判斷的結果：這枚以磨玻璃成分為主的微浸潤癌階段，楔切可能切緣不足以安全；而中葉容積較常人為大，結節位于中葉外側段，肺葉切除較為可惜。

手術規劃：向中葉內側段略微偏移的右肺中葉外側段擴大切除，即能完整切除、保證切緣、也能保留體積仍然較大的右肺中葉內側段。

手術按照計劃進行，RS4段切除，其中動脈的分支有兩支（除原有的外側段動脈，另一支來源于中葉內側段動脈的分支）。看到術中冰凍病理的結果我的同行也曾擔心地問到：如果是浸潤癌，手術范圍夠嗎？

“即使是以磨玻璃成分為主的浸潤癌，只要不是伴有實性成分的高風險類型，JCOG0804早已肯定的手術方式這是無憂的。況且，在同樣的模棱兩可時，我更信任基于CT精準數字影像分析后的磨玻璃結節型肺癌分期–微浸潤階段“，似乎我是如此的肯定。

最終的蠟塊病理，淋巴結陰性，微浸潤階段。手術治愈。

病例二：

右下肺葉切除后（磨玻璃結節型肺癌、右上肺葉楔形切除術后），間斷隨訪右肺中葉磨玻璃結節。

二次磨玻璃結節手術的指征，侯醫生一貫更為嚴格，沒有動態持續的改變、沒有MIA影像診斷基礎之上的繼續改變，對于那些尚處于AIS階段、即使符合MIA階段但以純磨玻璃為主毫無動態改變結節，不建議輕易二次手術。

本例朋友，這是侯醫生從醫多年所遇到極少的個案，有時間我會更為細致地描述。但首次磨玻璃結節型肺癌行右下肺切除，因右中葉原本淺淡的純磨持續增大，動態精準分析后，符合“微浸潤診斷”，如果繼續觀察，可能會導致更為嚴重肺組織喪失。

“微浸潤階段，不宜繼續觀察隨訪，二次手術必須進行。但，中葉因下葉切除后的擴張承擔著大部分的余肺功能，絕不可切除整個肺葉。因此，現階段距離結節2cm以遠的部分切除是最佳的時機和選擇”。這是我對家屬和病人直言不諱地表述，其實，我很清楚在早已解剖混亂基礎上的局部切除難度不是一般的困難。

手術順利進行，依據術前二維CT游離顯露幾處標志性的定位點之后，進行結節術中“王氏定位法”無創定位和2cm切緣的標記，進行了精準的右肺中葉解剖變異的前段部分切除，術中冰凍病理及術后蠟塊病理：微浸潤腺癌。

本文末，熟讀侯醫生肺磨玻璃結節科普的朋友，不難發現在近4年的不斷地科普中，侯醫生一直在不斷提升自身的理念：由最初的“早發現、早手術”的不亞于發現新大陸的理念，慢慢發現了沒有“度”的過度發現、過度切除，慢慢理解影像和手術的脫節，慢慢在CT影像自我研習后發現磨玻璃結節的真實面目和分期……

終于領悟了肺磨玻璃結節CT影像精準判斷的精髓，并貫穿于“肺結節一體化診療”的始終，手術也好、隨訪也罷，但AAH/AIS/MIA/IAC的診斷是什么總歸是什么；真正薄層數字影像動態的分析之下，那所謂”同病異影“、”同影異病“也會水落石出，此時，便真正領會了WHO2021年將AIS剔除出“癌”診斷的重大更改。

侯醫生一貫堅持，磨玻璃結節型肺癌只分為微浸潤期、浸潤期兩大類，更早的腺體前驅病變階段（AAH/AIS）本就不能稱為癌。經過影像的精準分析，我所做出的AIS評判只是作為隨訪對比的“底版”，絕不能作為過度手術的理由！而，微浸潤階段才是可以考慮手術的底線，因為此時才具有了“癌”的雛形，此時，才是身體、經濟等等各方面付出后最佳”性價比“、”費效比“的時期。

苦苦追尋著尚不能稱為癌的純磨玻璃結節手術切除，歸根結底，只能是在踐踏機體的殘酷中尋求“過度健康”的快感或手感，只能是那種對醫學“工匠般”虔誠膜拜的缺失吧。就如本篇所言，這恰如其分的評價和手術切除，在如今的時代，真的很難。

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