肺磨玻璃結節手術的嚴謹

觥籌交錯中，差點迷失，還好始終腦海中不斷演繹著今日入院即將手術肺結節病人CT三維的影像，才讓我這本就不輸他人酒量的中原漢子堅挺到最后。

大泡性肺氣腫低肺功能、冠心病、糖尿病、左上肺2.5cm實體型肺癌，在精準分析手術規劃下順利實施了“左上肺固有段切除”，有驚無險地度過了圍手術期并順利出院。中原有恩必報的酒文化，情理之中，但內心的新的病人的手術規劃始終是保存清醒的最大理由。

就在此刻，打開電腦。輸入今天第一時間獲取的四份增強CT光盤資料，為后天手術制定最切實的規劃。

為什么說，醫生的時間大于24小時，其實，這壓縮中包含著太多自我生命質量的忘卻。

中原，神圣的酒文化，不可逃離，但作為醫者更不能缺失。其實，太多的時間，我更羨慕南京畢業大多數就職于長三角地區的大學同學：沒有太多的應酬，便有了更多專業思索的空間。

術前重建、三維重建，在我而言，便如執迷于游戲的少年，早已便是快樂的源泉和年少時期游戲快感的代用品。在精細的閱片中和自我解剖理解下的修圖中，我讀懂了每一個生命的不同和最小創傷最大收益的快感，這種N年努力才能詮釋的快感便是中原酒文化下我獨存清醒的理由。

興趣，便是為之付出任何但依然內心快樂地解釋；快樂是任何外物無法取代的享受。

我必須以一個網癮少年的樂趣來完成每天必做的工作：復雜肺磨玻璃結節的術前規劃。

切就切了，為何如此自尋額外的消耗？相信很多人都有這種疑問。

侯醫生早已活得純粹而不再顧盼，在我看來，這才是醫者專業內快樂充實的源泉！獲取的每一個光盤資料猶如新發游戲的渴望，這種唯一的不可重復性造就了外人無法理解的滿足感。

肺葉切除、實體占位毫無挑戰的罷了，實在沒有充足的精力來進行早已模塊化的手術操作下的重建；但，常規思維模式下的突破、早已規范下的國際共識，才是侯醫生目前樂而不疲地專注所在。

為什么您要犧牲磨玻璃結節朋友更多的肺？為什么您不能采取更為精準的肺段切除、聯合亞段切除保留更多正常的肺組織？

觀念和專業的積淀！本就沒有肺解剖精細的理解，本就缺乏肺段、肺亞段的理念，本就沒有與時俱進肺磨玻璃結節最新理念的學習，自然會墨守常規的肺葉切除！

如果代表世界最高水平的JCOG1020、JCOG0804以及1年前揭曉的JCOG0802結論還不能打破你的思維，那么幾天前的世界肺癌大會揭示的著名研究數據所揭示的結論：

在2022年8月初世界肺癌大會上，也公布了一項北美“改變教科書式的研究”，這項臨床研究已經開展了10多年了，專門針對小于2公分內的肺結節，觀察做局部切除，也就是肺段切除和楔形切除，簡單來說，就是手術切的范圍小一點和大一點，效果如何？。在大會上公布的數據告訴我們，病人小范圍切除后的效果，與大的切除效果一樣，存活時間一樣長。

把這項研究與日本的兩項研究，稱為改變教科書的研究，因為我們教科書里寫的，只要診斷肺癌，標準的手術方式是肺葉切除。但最新的研究證明，小范圍的切除，做楔形切除、肺段切除和肺葉切除效果一樣，只要保證充足的切緣，結節正常肺組織切得夠多，做肺段切除或楔形切除就足夠了。最大限度地切除病灶，同時也盡最大努力，保護好病人的肺功能。

所有的所有，還不能更新頑固的肺磨玻璃結節型肺癌手術方案的理念，那，只有一個原因可以解釋：什么是肺段、什么是肺亞段，什么是安全切緣，什么是足以安全無憂保留的正常肺組織，在一個主刀醫生而言，毫不及格地脫離時代！

50歲的侯醫生，逆齡選擇繼續進修便為這種觀念和技能而為之，上海胸科醫院、上海肺科醫院先進的理念直至親身經歷上海中山王群教授6月悉心的教導下，從一位成熟的胸外科主刀醫生開始迷惑、開始自卑、開始奮進、開始反思，直至形成自身的“肺結節精準一體化診療“理念和實力，唏噓之至、感慨直至！

便如，后天即將手術的病人，如果我不以最精準最先進的理念來解讀，絕不可能以自身的修為說服病人，絕不可能讓這位磨友感受到醫者的魅力，也絕不可能達到理想的完美下的實施！

即將進行的肺磨玻璃結節手術，經過侯醫生嚴謹的對比分析，符合：長期存在、結節細節變化、最高密度在-560HU左右，符合AIS向MIA進展階段；隨診對比已2年，高度焦慮，強烈要求切除。

精準分析后，侯醫生初步判斷，MIA階段，接近1cm長期存在兩年的磨玻璃結節，符合我最低的手術標準。

如何手術？是粗魯地進行肺葉切除，還是簡單地進行穿刺定位后的局部切除？

此時，只能依靠專業醫學的積淀逐步回答這個問題：

1． 依據和王群教授學習的扎實的二維CT讀片技能，初步判斷結節位于左上肺尖后段b亞段和c亞段間；同時合并縱膈異常下舌段動脈分支……常規的左上肺尖后段切除似乎更符合切除的范圍。但，最高，MIA的精準分期、無實性成分的小于1cm的磨玻璃結節，果真必須付出完全正常的左上肺尖后段肺組織的過度切除嗎？

2． 三維重建下，2cm的安全切緣大部偏于左上肺尖后段b亞段范圍，結合各亞段的重建和動靜脈分布，更為理想的‘’擴大S1+2a+b聯合亞段切除“更顯科學和安全”，既能距離2cm以遠切除，更能最大程度保留c亞段毗鄰的正常肺組織。

3． 術前規劃，基于理念、基于指南、基于積淀、基于厚重。看似閑庭信步的手術操作，其實蘊含著太多幕后的執著和犧牲。

自然，這只是術前侯醫生“瞎人摸象”的自我習慣而已。

但，明日即將出院的朋友，便是得益于這種術前精準分析后的術前規劃，完美完成了聯合亞段切除：及完整切除了病變、又清掃了流域淋巴結、最大程度保留了左上肺正常的肺組織、為今后可能進行的右肺結節手術留有最大的肺功能儲備。

看圖：

發現左上肺結節1年，近來復查無明顯變化，但精準分析后發現實性成分約30%、直徑大于1.2cm的混合磨玻璃結節。

精準二維分析判斷結節位于左上肺尖后段c亞段下方近上舌段a亞段間，三維重建并設置2cm遠安全切緣后，判斷進行距離結節2cm以遠的聯合亞段切除足以完整切除病變達到腫瘤根治的目的。

侯醫生主刀進行了“左上肺尖后段c亞段+上舌段a亞段”的聯合亞段切除術，術后證實切緣安全陰性、區域淋巴結陰性。由于保留了更多的正常肺組織，術后恢復更快完美治愈！

也許，術前發現的右肺符合AIS的磨玻璃結節果真由于隨訪對比后的進展再次手術時，所有的首次手術設計的魅力才能彰顯。

配圖不易，請原諒侯醫生疲憊的堅守，其實，另外兩例后天即將同期進行的“右上肺前段切除”、“右下肺后基底段切除”也伴隨著猶如游戲般快樂中已經完成術前規劃，這種工作之余的“消遣”早已讓我當成了疲憊下的樂趣所在。但，知己知彼，百戰不殆才是一位合格的胸外科主刀醫生術前的魅力所在、實力所在！

還是一句話：不是誰都能評價肺結節，不是誰都能主宰磨友的臨床策略，更不是誰都能完成一例完美的肺結節的手術切除！

小結節，大學問。事無巨細，當我們堅持在以生命為主題的基礎下，依正規的醫學指南分析并設計磨友的臨床策略時，才值得尊重，才能真正實現醫患的“雙贏”。

基于生命整體，基于個人肺結節的修為解讀磨友的困惑，該如何便如何，隨訪也好手術也罷，我的關心超出了您的理解。因為，真正讀懂肺結節的的確不多。明日沒手術，科普可以晚一些。

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