“形而上者謂之道，形而下者謂之器”，出自《易經·系辭》。原話是：“形而上者謂之道，形而下者謂之器。化而裁之謂之變，推而行之謂之通，舉而錯之天下之民，謂之事業。”意思就是說，形體以上而不可見的叫做道，形體以下而可見的叫做器，轉化而裁成萬物的叫做變，推移往來運行的叫做通，將這些施加于天下民眾的，就叫做事業。–摘自某度《易經·系辭》

今天的話題，論一下肺磨玻璃結節的兩大利器：CT影像診斷和手術切除。

本文的創作激情，完全來源于不久前意外“結緣”，經我主刀手術已經痊愈出院的肺磨玻璃結節老人。

回想那天，受朋友相托，在院內HIS系統閱讀他的家人體檢的胸部CT影像，輸入名字后，顯示的CT影像絕不是他在電話中描述的“體檢報告有雙肺多發小結節”，這明顯是右下肺獨立存在的混雜磨毛玻璃結節、直徑在2.5cm左右！

趕緊電話求證，原來是姓名重名的虛驚一場，朋友的親戚自然是符合多發小結節，毫無診斷價值，年度隨訪而已。

但這一位意外“闖”入我視線的肺結節又該如何處理呢？其實，作為醫者，特別是中間生存的地市級醫院、缺乏眾多光環的小醫生，有時過于殷勤的舉動反而會遭人嫌。但，當我看到了老人家“考慮肺部炎性病變”結論的CT報告時，強烈的首診負責制理念促使我不能掉以輕心，不能放任。既然我誤打誤撞看到了她的肺部影像，這便是一種“緣”！

尋根朔源，這位老人是正在呼吸內科入院的病人，擬“肺部炎癥、咳血”準備抗感染治療。我在仔細閱片分析的同時，其實主管醫生正在書寫會診記錄，我直接電話告訴那位醫生妹妹：“這個會診我來接，我來寫，這位老人的會診不同于一般的走馬觀花，必須重視”。

侯醫生長久的習慣，分析一枚肺結節并做出結論之前，不看影像報告，更不看信息量太少的CT膠片，必須進行數字影像分析后參考其它的結論做出個人的診斷。

老人的結節，已經存在了兩年，最初被冠以“炎性病變”后，兩年中從未再進行任何的復查與治療，因為毫無不適感，如果不是幾天前晨起偶爾一次的咳血，我們注定無法“結緣”。

這是我的初步會診意見：考慮伴肺泡塌陷的磨玻璃結節型肺癌IAC期！建議家屬面診，面對面精細講解CT影像并討論最佳的臨床策略。

家屬如約而至，面對我個人“攢”的“肺結節精準數字影像分析平臺”的電腦屏幕，我逐個列出診斷的證據：異常血管交通征、氣管擴張扭曲以及胸膜的牽拉，特別是區別于“支氣管擴張癥”等良性疾病的收縮力改變等等講解，家屬在最終可視化的VR再現中，終于明白了侯醫生面診的深意：不能再等、不可再等！如果既往懈怠于“炎性”的無憂，但此刻，我更希望她珍惜并延續我們的“緣分”。

“謝謝您精細的分析，從未體驗的CT影像分析讓我信服，而您最后實性成分小于30%的磨玻璃結節型肺癌浸潤階段（IAC）的手術效果數據又讓我們家屬倍感希望。我們決定按照您的臨床策略手術治療”！這種醫患朋友般的溝通、這種做醫的純粹感真的令侯醫生樂而不疲。

手術如期進行，這種在我們胸外科再平常不過的“背段結節”胸腔鏡微創手術，真的已經相當普及，從上至下似乎早已成為了胸外科的入門招式；即便如此，我還是按照習慣為老人進行了細致的術前三維手術規劃：異常增粗變異的兩支右肺背段動脈、兩年長期的上下葉斜裂的牽拉導致的融合、甚至于腫瘤粘連外侵而必須的上葉后段部分切除……

但，首要的理念是，面對如此類型的混合磨玻璃結節，影像精準分析兩年來無明顯改變、實性成分小于30%、大概率沒有“微乳頭型、實體型”高危類型；位于背段最上方的a亞段、最多外侵臟層胸膜或上肺局部、結節多模態測量仍小于3cm……按照業內共識、JCOG0804等研究結果，這位72歲老人沒有必要進行肺葉切除！

手術，只是一種創傷的治療手段，而最小的創傷可能同樣的治療效果、更大的創傷同樣的生命軌跡或更差的生存質量下，如何權衡利弊，其實才是我與這位老人“緣分”的精髓。

距離結節2cm以遠包括上肺后段局部的右下肺背段擴大切除順利實施、恢復順利，術中的冰凍病理以及最終的蠟塊病理均證實了術前影像的判斷，沒有“微乳頭、實體型”成分，但略顯遺憾的是局部已有臟層胸膜的浸潤，T分期由T1c升格為T2a，仍屬于較早期的肺癌分期。對于此類型高齡術后，抗腫瘤治療依然不是必須。

完美的結局，完美的緣分。讀到這里，大家似乎忘記了本文的標題了：肺磨玻璃結節的CT影像診斷和手術切除，何者為上？

本篇開語，“形而上者謂之道“，侯醫生如果將醫道作為至高無上，那么，在肺磨玻璃結節自始至終采取的醫療手段均為”形而下者謂之器“而已：對于影像科而言，肺結節的CT影像診斷自然精通。而對于胸外科柳葉刀客而言，手術的一招一式出神入化地切除結節更是探囊取物般諳熟……

“君子不器”，站在醫生的角度理解這句話，也許孔子老人家會怒斥侯醫生這信口雌黃般的曲解。但老人家的本意不正是：君子應像道的作用那樣無處不在,而不要像器具那樣只有一種特定的作用。不能囿于一技之長，不能只求學到一兩門或多門手藝，不能只求職業發財致富，而當“志”于“道”，就要從萬象紛呈的世界里邊，去悟到那個眾人以下所不能把握的冥冥天道，從而以不變應萬變。

作為接觸肺磨玻璃結節的醫生，如果能從CT影像的精研、疾病的發生發展趨勢、動態的分析對比和證據收集的詢證理念，再到影像解剖、影像病理的認知提高、直至形成有擔當而非模棱兩可的診斷，據此判斷磨玻璃結節型肺癌的類型，根據正規的臨床指南把握手術適應癥，依不同的個體設計手術方案，依生命軌跡的利與弊做出最終臨床決策……

這便是侯醫生長期倡導并不斷堅持的“肺結節一體化診療理念”，更有了“肺結節精準一體化診療”的個人定義，它不局限在某一專業，更強調了多學科的“變”與“通”的進階，將這些施加于天下民眾的，就如開篇語，才叫做事業。

“道”即規律，終其所言，遵循醫道下的肺磨玻璃結節的“道”才為上，依“道”診“磨”、依“道”除“魔”才是CT診斷、手術切除的用武之地，缺一不可、相得益彰！

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