肺磨玻璃結節CT影像的精準分析的利與弊

看到這個標題，相信朋友們不禁詫異，如此造福大眾的服務，何來的利弊分析？

是的，作為1988年開始古都南京的醫學生涯，行醫29年，深諳本專業操作規范、各類微創手術的主刀工作的侯醫生。2001年北京協和醫院進修的洗禮，特別是幾年來，自費或公派至鄭大一附院、復旦大學附屬中山醫院胸外科等著名醫院進修學習，進一步更新了理念、豐實了專業修為、積淀了醫學人文的厚重。

發現肺磨玻璃結節后怎么辦？如何找尋靠譜的分析？如何尋求真實的解讀？相信大家從我近4年的肺結節科普文章中應該可以找到答案。

在國內，較早領悟“肺結節一體化診療”理念，通過影像、解剖、病理的進一步學習，從大眾發現肺結節的初始，全程跟蹤，依數字影像多模態分析、量化對比、影像組學以及實時的VR重建\融合，以胸外科臨床醫生的角色實現了本需要專業公司才能完成的精準分析，以胸外科醫生的視角真實還原肺結節的全貌。

AAH、AIS、MIA、IAC一目了然，良性結節證據確鑿，特別是在CT影像動態監測對比中，提供了肺結節惰性、變化以及新輔助治療的量化改變，為肺磨玻璃結節的手術治療提供了更為精準的時機選擇。

這些知識的融會貫通，真的得益于肺結節影像診斷大咖的指導授業，遠到魔都素有“東方神眼”美譽的張國楨教授，近到鄭州人民醫院的楊玉倫教授，廣至專業會議中胸外科、病理科頂級專家的授課，點滴的積累，慢慢的成就著侯醫生對肺磨玻璃結節的“雜家”角色。

“看得見的結節“，這是我的切入點。懵懂中CT掃描、忐忑中入院、認命般切除，但自始至終又有幾位朋友真的看到過自己的結節？真實的看到細節彰顯后三維動畫的肺結節？

讓大眾清晰看到肺結節的存在、位置和狀態，更堅定地選擇手術治療或更釋然的動態觀察。最大程度避免了目前存在的“過度診斷、過度手術”問題，真正造福大眾，社會效益遠勝經濟效益。

還有更大的利處，如果僅僅是分析CT影像，這絕不是作為手術主刀的侯醫生所能滿足的。

基于臨床解剖基礎做出氣管、血管的三維重建，依影像特征精準評價手術切緣、切除范圍，進行最有利于患者手術康復的術前規劃。解剖性肺段切除、亞段切除、聯合亞段切除已成為我主刀術前的常規，最安全地切除病變、最大化留存正常肺組織。

特別是將上海復旦大學中山醫院王群教授獨創的“王氏定位法”靈活應用，僅依靠普通二維CT影像便可進行術中的無創定位精準切除，與科室早已成熟的肺穿刺定位技術相輔相成，依靠新鄉市東區醫院手術室內獨有的定位CT機，無縫銜接，更安全的進行多發肺結節的手術切除。

侯夏寶醫生必做的主刀術前規劃

熱情的侯醫生，面診的肺結節病人，常規進行實時的操作，早已熟練的技能已能在10分鐘內從二維、任意截面、VR重建等量化精準分析完美結束，最終給出自己的肺結節亞段級別的CT影像診斷及個體化臨床策略。最終還不忘贈送帶有標注和診斷意見的高清截圖，依次為證，讓這枚結節找到真正的“主人”，并且在隨訪時我更能有的放矢的重點對比。

除去寥寥的“好大夫在線”圖文會診，這種燒腦的分析操作都是以義務形式無償贈送，畢竟，為肺結節朋友最大化的宣講正確的知識理念、讓磨友真正的看到什么是“安全”和“危險”、何時是磨玻璃結節的“底線”。這種確鑿證據的顯示才是侯醫生樂而不疲的原因所在。

侯夏寶醫生好大夫在線部分會診截圖

滿滿的利民行為啊，點贊！

但，愛心的付出、閱讀影像細節眼睛的灼痛，不都能得到預想的初衷。其實，在我面對影像喋喋不休引經據典試圖攔刀的說服時，早已超過了我切除這枚結節的時間！

幾年前，面對肺結節的CT影像，“看山便是山”（看什么都是惡性）層次的侯醫生，面對“看山還是山”（惡性的終歸是惡性）境界的大咖們的診斷，毫無領悟，不都是一樣的診斷嗎！但，如今，度過批判性思維階段的“看山不是山”（良性惡性始終懷疑）重要的階段后，我才理解了肺磨玻璃結節CT影像的“證據鏈”才是診斷的精髓。

今天遭遇的事情，便是我本文標題的緣由，因為我切實發現了我這種良心作為的弊端！

我為病人在內網查詢病理結果時，一個熟悉的名字引起了我的注意：這不是每次隨訪CT都找我義務精準對比的那位磨友嗎？對我萬分信任的信誓旦旦說手術怎么找了別人！本地區還是本院！自尊心又雙叒滿地傷……我突然間明白，為什么那么多允許隨訪的朋友“失聯”！

打開電腦，確認沒有重名的存在（如果是重名也算是對我最大的安慰了），點開了我保存的每一次數字影像和留存的高清截圖，曾經相約如果手術，我還要在術前進行三維的重建來精準的規劃，曾經承諾最低的花費最小的創傷最優質的服務……這個男人很受傷。

首次發現純磨

這是在6月前體檢中首次發現的右上肺和右下肺兩枚純磨玻璃結節，矢狀位最大徑接近1cm，我進行分析后，明確告知必須3月復查對比，首發純磨哪能發現就切？除非你眼中無視手術的傷害、無視國內外的診療常規和指南、沒有見過感染結節亦或是暫時性結節。

“3個月的隨訪，不會耽誤任何時間，復查前可以口服抗感染治療。目前無需任何焦慮”，這是我首診進行精細閱片后的策略。

因為這位朋友親眼看到了這兩枚結節的分析演示過程，特別是成串數字的顯示，她完全有理由相信這位醫生可以讀懂結節，并且有別于其他完全聽不到手術兩字。

首次影像可見的血管影

為什么要必須復查？因為根據我的分析，如果隨診后仍然存在，目前的特征可以診斷腺體前驅病變（也就是讓大眾惶恐不安的原位癌舊稱）。只是首次發現的緣故，AAH或AIS我絕不能輕易診斷。

“你目前可以理解為良性階段，但必須經過至少一次的對比后，我才能做出最正規的臨床策略”，其實，這種磨玻璃結節的消失，短至2周、長至1年，我的網絡會診中都遇到過。

3個月后再次見到了她，再次進行了同機型的0.625mm薄層平掃。

AIS階段，0期，而且兩枚都符合，我十分肯定。但這種階段，沒有微乳頭、實體型成分，仍然是允許觀察的。

“那如果我非要選擇手術切除不可，應該切多少？”其實，這只是這位磨友看似玩笑之語。

“可以手術而非必須手術。尖段和下肺結節距離2cm以遠楔切即可，日本JCOG0804的研究早已揭示了術后的治愈。但繼續隨訪完全沒有問題，因為我可以幫你發現結節細節到底有沒有改變，簡而言之，盡可能延長避免手術傷害的時間才能雙贏般正常的工作生活。“傷害下正常的的活著”畢竟和“完整地正常生活”不是一種境界”，我清晰地記得，這位朋友完全理解了我的表述，并還一再表達對我這位不過度手術醫生的敬意。

直至今天意外的發現，一直為自己的行為沾沾自喜的侯醫生才發現這殘酷的現實：別人早已為她切除了這兩枚尚處于“腺體前驅病變階段”的純磨玻璃結節。我堅信，這絕不是個案！

如果，我只為切除，也許6月前早已可以，并且可以做的更好、花費最低；如果，我不為手術，這種數字化影像精準分析的付出又有何用？只是在最科學的時機適時臨床干預的初心而已。

原來，那高清截圖并冠以“腺體前驅病變”的描述、動態對比無改變的純磨、尊重磨友意愿不急于手術允許隨訪的建議……在他人而言，早已被渲染成準肺癌、微浸潤或浸潤癌！

此時的磨友，早已沒有了先前的感激之情，也許心生怨怒，心底里認為我耽誤病情的思緒下，怎可能再次信任。即使手術當然也絕不可能托付于我。

一切的輪回都來源于這些CT數字影像精準分析后高清的標識！

其實，在某些醫療機構，磨友早已成為人見人愛的病種，因為，可能連一位醫院的打雜也會說：這可了不得，拖久了會要命的，我幫你聯系醫生……。連什么是結節、什么應該手術、什么可以觀察的外行也足以承擔“業務量”之時，其它可想而知。

也許，真的是我這枚純磨玻璃結節的影像精準判斷的結論“腺體前驅病變AIS階段”錯了嗎？

點開術后的最終蠟塊病理：原位腺癌！

這種表述，更讓我感到了磨玻璃結節科普的悲哀。任憑我風吹浪打，終抵不過那根深蒂固下“癌”的表述。既往的原位腺癌AIS在2021年早已更名為前驅病變，而真正的磨玻璃結節型肺癌只有微浸潤癌或浸潤癌，而浸潤癌中以貼壁型生長稱之為貼壁型腺癌，以上類型具有同樣的治愈性！

“雖然，多數學者仍然以顯微鏡下所見的報告確定是否為浸潤性腺癌，但影像學的表現似乎更能反映臨床轉歸層面的浸潤與否。某種意義上多學科肺腺癌新分類的潛臺詞是：只要是符合條件的 CT 上表現為≤3 cm 純 GGN，無論腫瘤在顯微鏡下表現怎樣的生長方式均應該將其視作“原位癌”，以避免過度診斷和過度分期帶來的過度治療。以磨玻璃密度表現的肺癌手術后均預后良好”。“第 8 版肺癌 TNM 分期和 2015 版的 WHO 肺腺癌新分類根據 GGN 的預后與隨訪結果明確指出，≤3 cm 的純GGN 和混雜性 GGN 的影像直徑不計算在 TNM 分期的 T 測量范圍。半實性 GGN 的 T 指標測量則是以其中的實性成分為準。所以，≤3 cm 的純GGN 不歸類為 T1a 而屬于原位癌。”這是目前業內對于純磨玻璃結節型肺癌的最新共識。

讓那種純磨玻璃結節的“喧鬧”安靜下來吧！純磨而言，只要有影像精準分析的實力為基石，隨訪都是安全的；只要有證據為支撐的臨床策略，才是最詢證的GGO醫學。

今后，絕不再輕易出具精準分析后的標識截圖，因為對于沒有工匠精神的他，這可能成為純磨磨玻璃結節被傷害的依據！

這才是本文主題中提到的“肺磨玻璃結節CT影像的精準分析的利與弊”。

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