胃癌是我國發病率和死亡率都比較高的惡性腫瘤，大約50%的患者確診時就處于晚期。對于晚期胃癌患者，化療是主要治療措施，但預后往往都比較差。

由于免疫療法的興起，PD-1抑制劑在胃癌的治療里取得了良好的效果。最近公布的臨床試驗報道了PD-1抑制劑的治療效果，納武利尤單抗在胃癌的治療里累計了大量的數據，晚期胃癌患者可從PD-1抑制劑治療里獲益。

研究發現，晚期胃癌患者如果通過化療聯合PD-1抑制劑進行治療，僅僅是延長了生存時間，并沒有達到完全緩解。而要達到這個治療預期，還需要通過放療來輔助，放療誘導的遠隔效應可能會有助于實現這個目標。

放療誘導的遠隔效應是什么？

在腫瘤學中，放療的遠隔效應指的是除了受到放療的腫瘤病灶之外，未受放療的腫瘤病灶也出現了縮小的情況。這意味著局部腫瘤治療對遠處腫瘤也有治療作用。

放療誘導的遠隔效應在很多類型的腫瘤里有報道，隨著PD-1抑制劑的廣泛使用，放療的遠隔效應發生率也越來越高。

盡管放療可以產生免疫原性，但是放療的輻射也具有免疫抑制的作用。PD-1抑制劑能不能促進放療的遠隔效應，是一個綜合的妥協結果。

由于放療有可能引發嚴重的不良反應，胃癌一般不考慮使用放療。但如果腫瘤原發病灶出血，放療是一種選擇。在過去的幾十年里，有幾項研究側重于姑息性放療在治療腫瘤出血的應用，有不錯的療效。

下文案例中的胃癌患者，無法進行手術，由于出血而不得不使用放療。結果放化療、PD-1抑制劑達到了協同作用，所有的可見腫瘤病灶消失，達到了完全緩解，我們一起看看具體的情況。

組合治療措施協同作用，病灶全消失

2020年12月，一名62歲的老人因腹部隱隱不適而入院，在過去的半年時間里，患者出現了進行性消瘦。相應的體格檢查出現了中度貧血，同時大便的潛血試驗為陽性。

進行的CT影像學檢查表明，胃壁增厚，有病理性淋巴結。通過胃內鏡的檢查，確定為中低分化胃腺癌，腫瘤轉移到了左肺。這種晚期胃癌是不能進行相關手術治療的。

患者首先接受了奧沙利鉑、亞葉酸、PD-1抑制劑納武利尤單抗治療，第一個治療周期后，血紅蛋白略低，糞便的潛血試驗仍為陽性，患者被診斷為胃出血。

患者拒絕使用姑息性手術切除，也不接受內鏡的治療。最后在征得患者知情同意后，進行了姑息性放射治療。通過腹部CT確定了大體的腫瘤病灶體積，進行了總劑量25Gy的放射治療。

患者完成了預定的放療后，在隨后的化療和免疫治療期間，觀察到病情的顯著改善。放療后一個月內，患者血紅蛋白顯著升高。第3、第5療程的化療前，胸部CT檢查顯示左肺轉移結節明顯縮小。

圖1.影像學檢查顯示腫瘤病灶消失的過程

2021年7月，患者完成了6個療程的化療，總體的治療方案耐受性良好。CT檢查顯示胃壁厚度減少，淋巴結轉移也減少，肺部病灶達到了完全緩解。在整個化療結束之后，患者繼續使用免疫治療，隨訪期間血紅蛋白一直處于正常范圍內。

2022年1月，隨訪的CT影像學檢查表明，胃部病灶穩定，肺部轉移病灶仍然處于完全緩解的狀態。

啟示與討論

目前有新的研究證據表明，低計量或中等劑量（2-6個Gy）放療不足以讓癌細胞死亡，也不能刺激免疫反應。而傳統的分次放療都是以低至中等劑量進行，這種治療方式甚至被認為會局部免疫抑制。

有報道稱，復發性胃癌患者在遠處淋巴結和腦轉移后，使用了全腦放療（15次30Gy），額外的立體定向放療（15次30個Gy），同時還接受了聯合PD-1抑制劑的多線化療，后面觀察到腦腫瘤病灶和淋巴結縮小，最后腦部和腹部的病灶全部消失。

這項文獻研究的專家表示，化療聯合免疫治療期間，如果出現了胃出血等情況，使用姑息性放療還是有幫助的。但放療能不能引起遠端效應，達到上文的這種治療效果，這是無法給予絕對答案的。放療引起遠隔效應的最佳時機、分割劑量目前都不是很清楚。

圖2.胃癌通過放療顯示遠隔效應的治療案例報道

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參考文獻：

Zengtao Bao, et al., An abscopal effect in a gastric cancer patient treated with combined chemoimmunotherapy and palliative radiotherapy, Immunotherapy (2022)

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