一、病歷摘要

患者，男，73歲。患者2017年6月因“反復排尿困難1月余”就診于外院，查PSA＞100ng/ml，盆腔磁共振示①前列腺周圍帶所見，前列腺癌？②盆腔內、腹膜后多發淋巴結腫大。2017年6月26日行前列腺穿刺，病理示前列腺腺癌，Gleason評分5+4=9。全身骨顯像未見明顯異常。胸部CT未見異常，腹部彩超未見異常。

【既往史】無特殊病史

【臨床診斷】前列腺腺癌T3bN1M1，Ⅳa期。

【治療過程】

第一階段：減癥手術

2017年7月轉診于復旦大學附屬腫瘤醫院，2017年7月10日因排尿困難行“經尿道前列腺電切術”，術順，術后排尿暢。

第二階段：化療+內分泌治療

行五周期“多西他賽”為主的化療，同時予“比卡魯胺片 50mg 口服 1次/日+醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑3.6mg 皮下注射 每4周1次”阻斷內分泌治療。

第三階段：前列腺癌根治術

2017年12月25日在全麻下行“前列腺癌根治術”，術后病理示前列腺腺泡腺癌，累及范圍：底部（+）、體部、尖部、被膜外脂肪（+）、雙側精囊腺（+）、右輸精管（+），神經（+），脈管內癌栓（-）；Gleason評分：5+4=9。術后1月自行停止內分泌治療，未定期復查，PSA呈持續升高趨勢，疾病進展。

第四階段：PSMA-PET/CT引導下的挽救性前列腺癌放射治療

2018年11月26日于我院復查PSA4.044ng/ml，考慮患者生化復發，根據指南，可行挽救性放射治療，建議行PSMA-PET/CT新型功能性醫學影像檢查以明確病灶情況，2018年12月12日遂行PSMA-SPET/CT示前列腺癌術后，術區未見放射性攝取增高，左側髂血管旁淋巴結PSMA表達增高，轉移可能大。2019年1月7日開始行挽救性前列腺癌放射治療，照射靶區：包括整個前列腺原瘤床及其包膜，腫瘤照射劑量為70.2Gy/39f/7w+；左髂總轉移淋巴結：腫瘤照射劑量為55Gy/25f/5w；盆腔淋巴結引流區，腫瘤照射劑量為45Gy/25f/5w。

同時給予“比卡魯胺 50mg 口服 1次/日+醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑 3.6mg 皮下注射 每4周1次”聯合內分泌治療。放射治療7次時復查PSA為0.366ng/ml,放射治療25次時復查PSA 0.173ng/ml，放射治療結束時復查PSA 0.112 ng/ml，提示治療有效。放射治療期間患者大便次數增多，5～6次/日，未見便血、尿頻、尿急、血尿等放射治療不良反應。現患者精神、飲食、睡眠良好，每日堅持鍛煉，定期復查中。

二、病例分析

1、根據病史、癥狀及輔助檢查，該患者可明確診斷為前列腺癌Ⅳa期，外院初診時給予5周期化療和根治性手術治療，如果手術后及時給予輔助放射治療和內分泌治療，可能療效更佳。

2、根據NCCN指南，前列腺癌根治術后輔助放射治療的指征：pT3期，切緣陽性，Gleason評分為8-10分或精囊受累。通常，在根治術后1年內并且尿控得到改善后進行輔助放射治療；術后PSA未下降至接近0的水平，或下降后又升高至生化復發者，應盡快行術后挽救放射治療。前列腺癌術后輔助放射治療或挽救放射治療按標準分次的推薦處方劑量為64～72Gy。放射治療聯合比卡魯胺和諾雷德內分泌治療。循證醫學資料表明放射治療期間同步內分泌治療優于單純放射治療。

3、ADT作為晚期前列腺癌患者的主要全身性治療，或者作為新輔助/聯合/輔助治療聯合放射治療，用于治療局限性或局部晚期前列腺癌。應達到血清睪酮在去勢水平（＜50ng/dl；＜1.7mmol/l），因為有研究表明，最低的血清睪酮水平顯示與改善的病因特異性生存率具有相關性。ADT可采用雙側睪丸切除術（手術去勢）或促性腺激素釋放激素，兩者呈現出同等效果。ADT治療可產生各種不良反應，包括熱潮紅、血管舒縮不穩定、骨質疏松、較高的臨床骨折發生率、肥胖、胰島素抵抗、血脂改變、較高的糖尿病、腎臟損傷和心血管疾病風險。總體而言，持續使用ADT的副作用隨著治療時間的延長而增加。

4、PSMA-SPET/CT將改變前列腺癌臨床決策：PSMA PET/CT相較于傳統影像學檢查，可更準確的發現前列腺癌微小病灶。在許多前列腺癌生化復發、腫瘤根治后進展以及初診高危前列腺癌，PSMA PET/CT均可敏感地、準確地反映腫瘤狀態。PSMA PET/CT更令人期待的應用價值是可用于前列腺癌治療和預后評估。

通過放射性PET追蹤和PSMA生物靶標實現全身腫瘤的精確治療。例如我們中心利用PSMA顯示前列腺癌及全身寡轉移病灶進行精確放射治療，可提高腫瘤抑制效率、降低相關放射治療副作用，使晚期前列腺癌患者生存獲益。這種PSMA靶向療法在轉移性前列腺癌治療中具有較好的應用前景。

參考資料

摘自傅志超、程惠華主編《前列腺癌病例精解》，科學技術文獻出版社，2020年5月。

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