罕見病例：肺癌已經轉移，原發灶在哪兒？

經驗積累：

前言：臨床上常見的肺癌晚期是肺內占位性病灶伴遠處轉移或胸膜轉移或胸腔積液內找到癌細胞。但也偶有以轉移灶已經明確，但不知道原發灶在哪兒的。今天分享的這個病例有點怪，我是總覺得心里不是特別踏實，所以又重新胸腔放引流管，胸水送病理科檢查，但仍無確切依據，只能按當地資料進行基因檢測與后續先治療。大家如果也有類似情況，歡迎留言或分享，以總結這類肺癌的經驗。

基本病史：

患者男性，56歲，因胸悶在當地醫院檢查，發現左側大量胸水，予以引流。并彩超引導下胸膜活檢，結果病理報“左側胸膜纖維組織內浸潤性或轉移性腺癌”。如果是肺癌轉移，那應該有原發病灶呀！雖然在當地說是有藥打到胸腔里，前后才間隔5天時間，來杭州復查CT時仍有胸水，所以又予以再放引流管，目的一是胸水仍明顯，予以引流并擬再必要時復查CT；二是胸水再找找癌細胞看，因為從影像上看，胸膜的異常增厚似乎不明顯。我都覺得當地醫院咋穿刺的水平這么高呢？穿哪里？哪個地方的胸膜是考慮有腫瘤的？從密度來看，就像是積液的密度呀。

影像展示：

左側弧形密度增高影

未見確切占位性病灶

心包有增厚，左上葉舌段處似乎有團片狀高密度影（紫色箭頭）；旁邊都像是積液的樣子（綠色與桔色箭頭）。

靠下側積液較多。

縱隔窗看，你積液，不像占位性改變。

紅色箭頭處難道有異常？壁層胸膜未見確切明顯增厚的地方。

紫色箭頭處是占位嗎？其余地方都是密度較均勻的，是積液的密度。

黃色箭頭處是占位嗎？還是壓迫性不張的肺？余均是液體的密度，相對均勻。

臨床考慮：

1、胸壁沒見到顯著增厚的，肺內未見確切占位性的。左上舌段與下葉基底兩處是肺不張還是占位？擬通過PET-CT檢查來明確一是這兩處有沒有哪處是腫瘤原發灶；二是找找其他有沒有隱慝的原發灶；三是遠處有無轉移灶或原發腫瘤不是肺來源，在肺外的可能會不會有；

2、一般肺癌伴胸膜轉移，多肺內有明顯占位，當然可以隱于胸水內，但胸水抽了以后會明顯顯露出現，伴胸膜轉移時，胸膜不均勻增厚，部分區域結節狀或腫塊狀才符合胸膜轉移；

3、其他臟器胸膜轉移也是有可能的，如果真這樣，當然肺內病灶可不明顯。PET應該能有所發現；

4、胸水仍多，可再引流并找癌細胞。或胸水離心后做成蠟塊再病理檢查以確定。如果能與當地胸膜活檢佐證，則更符合些。

PET-CT檢查結果：

原來懷疑的地方均未見確切葡萄糖代謝異常增高，無法用舌段與基底段處的病灶考慮為原發灶來解釋。

后續胸水引流后送檢找癌細胞與離心蠟塊均未能找到腫瘤證據。

病例經肺癌一體診療多學科討論，認為仍需考慮是肺癌伴轉移，原穿刺組織建議送基因檢測以指導后續治療。

基因檢測結果：

最后治療意見：

找不到原發病灶，但因有胸膜活檢的確診惡性腫瘤依據。結果病史仍考慮為肺癌伴轉移，鑒于基因檢測存在EGFR突變，按肺癌診療指南給予以三代TKI治療，并建議4-6周復查對比以觀察治療效果。

感悟：

我覺得從1996年開始工作到現在第27年了，病灶小，而有惡性胸水的多了去了，那胸水找到癌細胞并確診一點問題也沒有。但原發灶不明顯而胸膜腔轉移的肺癌，印象當中似乎真的非常少見，雖然理論上可以，但實際臨床中如何來考慮和解釋？歡迎老師們留言指點或提供更多類似病灶，大家一起來總結下到底是為什么，或有些什么特點。

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