問診分析：右肺癌術后左肺磨玻璃結節增大，是轉移了嗎？

問診病例分享：

病史資料：

基本信息：

女 54歲

主訴：

發現左肺結節1年多，增大3月，右肺術后1年余。

現病史：

2021年11月右肺結節切除術，1A3期無高危因素。1年余前發現左肺結節，近3月增大，22年11月左肺結節跟9月沒變化。目前無不適，沒有用藥，睡眠大小便正常。

希望獲得的幫助：

沒有不舒服，左肺結節有稍增大，不知道是否要手術，右肺術后一年，不知道實性結節是新發，還是復發，希望主任判斷右肺肺癌手術是否轉移了？左肺結節是否需要手術？現在是什么階段？手術是什么方式？左肺其他結節是否有危險？左肺手術那些結節要一起切除？

影像展示與分析：

我們先看這次2022年11月的影像資料：

病灶1：

左上病灶出現，是磨玻璃密度，較淡，但邊上有血管貼邊（桔色箭頭）。表面略顯模糊，不過整體輪廓較清（紅色箭頭）。

血管與病灶分界不清，病灶整體輪廓與瘤肺邊界較清。

有明顯血管穿行。

病灶內部密度欠均勻；多處見血管穿行；整體輪廓清；表現不平整。

密度不均，血管進入。

除了血管以外，腫瘤的有形成分感覺密度較低。

血管進入明顯。

影像印象：這個病灶基本可肯定是腫瘤范疇的，瘤肺邊界與輪廓清、血管征、邊緣不平、密度不均、持續存在。從密度來看并不高，但它有多處血管征，如果按以往經驗“磨玻璃密度加血管征容易是微浸潤性腺癌”來說，則是微浸潤性腺癌可能性較大。但病灶除外血管外的有形成分密度低，也并不能排除不典型增生或原位癌的可能性的。

病灶2：

左下微小磨玻璃結節，輪廓清，考慮不典型增生可能性大。

病灶3：

左下胸膜下微小磨玻璃影，與血管挨得近，不是特別確切是腫瘤性質，至少目前風險小，如果是腫瘤范疇，也最多是不典型增生。

病灶4：

左下磨玻璃結節，部分邊緣顯模糊，有血管成分。病灶有形成分密度低，不一一定是腫瘤，慢性炎伴肺泡上皮增生或纖維增生可能相對也大的。

病灶5：

左下背段淡磨玻璃結節影，輪廓較清，密度較低。

病灶6：

右中葉磨玻璃結節，輪廓清，有血管貼邊并形成血管彎征。病灶瘤肺邊界清，密度稍不均，考慮不典型增生或微浸潤性腺癌可能性大，尤其是前者可能更大，因為密度不高。

因為結友有右上肺癌手術史，她擔心的是當時此處有沒有？會不會是轉移？那我們要來看看手術前的影像，如果找到左側主病灶當時就有，而且右上已經手術的病灶分期好，密度是磨玻璃，沒有高危亞型或高危因素，那么此灶是轉移的可能性微乎其微。

2021年11月的影像：

這是右上已經手術的病灶，總體上仍是磨玻璃密度的，實性的成分不顯著，但整體的密度比一般純磨玻璃病灶要高一點（紅色箭頭）；灶內有血管穿行（桔色箭頭）；邊緣有不平像細毛刺（紫色箭頭）；鄰近緊貼葉裂，但沒有牽拉（藍色箭頭），說明病灶收縮力弱。這個是日常典型的惡性影像特征，但從影像上來看，病理應該也是貼壁為主型的。或者由于密度偏高，含部分腺泡亞型的成分。一般不會有高危亞型。從它與葉裂的關系來看，大概是不容易侵犯胸膜的。

左上葉病灶當時也有的，那就放心多了。

中葉微小磨玻璃結節，邊界較清，考慮不典型增生或原位癌可能性大。

中葉胸膜下微小結節，輪廓較清，密度偏高。

中葉磨玻璃結節，密度較低，輪廓較清。

對于多發磨玻璃結節，其實我們不必一定要數幾處，也不是一定要深究某一結節到底是啥。因為一是風險低，較小，密度不高的反正是要隨訪，等復查再來判定病灶風險大小并決定是否干預就行；二是數多少處并不對后續隨訪產生不同的影響，我們要關注的是風險如何，最主要的有沒有到了該干預的程度。所以就如此例，其實并不必一一對應去對比每個病灶有無細微變化。

除了影像，還有一重要的考慮因素是右上切除病灶的病理結果：

病理是浸潤性腺癌，貼壁與腺泡混合亞型，沒有高危因素與高危亞型，淋巴結全部是陰性的。這樣的病理類型，如果說兩肺多發的磨玻璃結節灶是轉移的，那是不可想象的，可能性極其微小。

我的意見：

術前的CT不如這次復查的清楚，但當時左上葉結節以及右側部分結節仍是可見的，說明不是新長出來的，而是當時就是多發的。右側已經手術切除的也是磨玻璃密度，實性成分并不明顯，病理上也沒有高危亞型，用轉移是不能解釋的。所以考慮多原發早期肺癌。

目前兩肺病灶甚多，無法均手術切除，主病灶左上葉的也是純磨玻璃結節，但有血管征，相對風險較其他考慮AAH或AIS的略高，最壞應該也是微浸潤性腺癌，或者仍也是腺體前驅病變可能性大。如果左上主病灶單發，可以考慮局部楔形切除，但多發的，我覺得不能一網打盡情況下，風險還不大時仍可先隨訪。期間可試中藥治療。

半年后查下左上葉靶掃描，以后每年兩次CT，一次薄層平掃，一次左上葉靶掃描，兼顧兩肺結節情況與左上主病灶情況，當有風險時考慮干預處理。意見供參考！

感悟：

隨著肺多發結節的檢出率增高，或者以往有肺結節手術史的，后期隨訪中又發現磨玻璃結節，多發結節的診療決策非常關鍵，直接關系到結友的術后生活質量，后續病灶的處理空間。術前對于病灶性質與嚴重程度的評估也非常要緊。

個人覺得就如此例，當時的右上葉病灶位置挺好，由于余肺仍多發的磨玻璃在，后面還會要手術或相應治療，右上這處有沒有可能肺段切除或楔形切除，并加淋巴結采樣？多發結節的當下，醫生與結友都要多思考；磨玻璃結節的危險性不同于傳統實性肺癌，醫生與結友都要多思考；手術消融立體定向放療等多種局部治療措施可用情況下，如何優選，如何確定干預方案，醫生與結友都要多思考！只要凡事真正為病人考慮，在充分溝通的的前提下，突破指南或偏離指南，應該被允許！若指南并沒有分層可操作的意見，那更是可以綜合考慮評估和決策！

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