醫患關系：大醫院過于積極手術是全醫療行業過度手術的重要因素！

網絡咨詢病例分享：

前言：現在的醫療行業，不單是老百姓覺得過度檢查、過度手術盛行，醫務人員自己也有許多人覺得確實有些過度了。但多歸結于醫療改革方面的原因、醫保支付方面的原因、藥品零差價醫療利潤下滑方面的原因，以及醫療擴張發展需要的原因等。

當然宏觀角度來講，這些都對，但這些壓力傳導到一線醫務人員或醫院領導身上，就是表現為手術指征越放越寬、檢查手段能上盡量上、小病能住院盡量住等這些具體的行為上。

在肺結節外科手術治療的領域，就是表現在風險低的、小的、淡的磨玻璃結節是考慮腫瘤范疇的，越來越早的干預處理，雖然專家教授們學術會議、科普講座時并不認為這類結節需要積極干預手術，但仍可能會因為摻雜了科室經濟收益、手術量比拼、新技術開展、課題論文需要等其他因素，從而過于積極建議病人手術。

今天分享的這個病例，是位網絡咨詢的肺結節病友，在我看來是未達需要手術的程度，但卻是在國內非常頂尖的某著名醫院，非常著名的教授特需門診時建議其手術治療。

就診人信息：

基本信息：

男性、1967生

問題/病情詳細描述：

2022年10月在某醫院CT查到左肺上葉尖后段見磨玻璃結節，邊界清晰，內見小空泡7X6X7mm，下葉胸膜見棘狀突起。右肺上葉淺淡密度小類結節，約4mm，邊界模糊。醫生讓隨訪。后又掛某教授的特需門診號，讓切除7mm的結節，為手術，11月又做了CT，結節基本無變化。現在已叫停了手術，問診葉主任。

是否就診過（選填）：

是，在胸外科就診過。

圖片展示與分析：

病灶1：左上葉結節

病灶出現，密度很淡，不仔細都看不太出來。

輪廓相對較清，是有結節在，密度低。

邊上有小血管貼著，但病灶本身密度確實低。

病灶血管貼邊，瘤肺邊界較清。

中間密度比周圍區域更低一點。

瘤肺邊界清。

感覺之所以中間密度偏低，是不是因為病灶邊上有血管，從而血管圍成類近一圈，而腫瘤的真實部分密度是非常低的，看上去顯得低密度空泡征似的？

周圍不同方向也有血管。

冠狀位見多角度多邊有血管貼著，磨玻璃部分密度低，輪廓清。

矢狀位見病灶密度低，輪廓清，瘤肺邊界清楚。

病灶2：右上葉結節

右上有微小磨玻璃結節，見血管穿行，整體密度也不高，但似乎比左側的略高點。

病灶輪廓較清。

影像印象：

這兩處結節均考慮是腫瘤范疇的，因為輪廓清，磨玻璃密度，并有血管穿行。但整體均還上，密度還很低，尤其左側的密度更低。這樣密度極低的磨玻璃結節，它周圍的血管貼邊并不似因為腫瘤生長需要富血供，從而吸引了新生血管過來，或周圍血管發出分支來供血，而是“碰巧”有血管剛好經過的可能性更大些，且淡磨玻璃密度的結節基本不具有侵襲性，不至于侵犯或影響血管從而帶來危險。如果一定要來預估一下病理會是什么，大概左側以不典型增生可能性大，不能除外原位癌；右側稍傾向原位癌，但也可能是不典型增生或肺泡上皮增生，至少近期風險低，能隨訪。

我的意見：

左側磨玻璃結節紅色圈起來的瘤肺邊界清，有血管貼邊，但整體密度低，沒有實性成分，考慮仍是不典型增生或原位癌階段，近期風險低，個人覺得最好先隨訪，因為可能很多年不變的，而且也可能再檢出新的結節來。況且隨訪有進展再干預，效果也是一樣的。右側結節也是腫瘤范疇，但風險一樣不高，建議同樣半年到一年復查（其實1年也關系不大的）。意見供參考！

感悟：

持續存在的磨玻璃結節基本上都是腫瘤范疇的，包括不典型增生或原位癌，但它們惰性、發展慢、風險低，觀察隨訪的窗口期長。而且多發的比例很高，在近期風險很低的情況下，是不是要考慮惡性范疇就建議手術，這真的是值得大家深思的問題。

頂級醫院的頂級專家，自然水平要比我更高一些，但我的擔憂是大專家會不會也有治療疾病以外的其他方面的心思在里面，并沒有能總是“以病人為中心”來考慮問題，從而導致事實上一定程度的過度治療。

而這樣做的危害在于：1、與基層醫院搶病源；2、否定下級醫院醫生“建議隨訪”的意見，真切出來是惡性范疇，因為多數人還是覺得惡性還好早手術，而對知道惡性仍觀察不能理解。這樣病人會對下級醫院醫生更失去信任；3、讓下級醫院或同級其他醫院的醫生覺得“反正我不積極開，病人也會到其他醫院被開刀，還不如我也建議開”，從而導致過度手術盛行，大家都卷入其中，無法獨善其身。

有些事要改變，不應該從下而上，而是從上而下才行。再者，目前過度檢查治療手術等比較普遍，最根本的原因是“大醫院過度無序擴張”！，至少日常運行成過高，在財政主要靠醫院自己做出來的情況下，只有多收病人、多檢查、多手術、小病大治，從而有更好的經濟效益，也從而讓分級診療論為一句空話。最后是把小醫院都逼到無法生存，大醫院之間也內卷到不行。唉！除了一聲嘆息，還能如何？

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