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前言：隨訪肺結節檢出的增多，以及多發結節的概率增加，我經常在思考：我們予以干預處理（包括手術或者消融）的目的是什么？如果是為了消滅病灶本身，那么任何階段的干預處理都是合理的，與結節做斗爭，你死我活的斗爭；如果是為了“人”作為一個整體活得更久，那么在結節沒有什么風險，又非常惰性行為的情況下，對尚處在活性非常低的狀態下的過早干預并不會帶來顯著的益處，尤其在多發結節情況下，因為我一直認為能長5處，就一定會長第6處、第7處，因為內環境有問題呀！越思考越覺得自己的理念應該是正確的，所以針對肺磨玻璃結節我越來越趨向“敵不動、我不動；敵一動、我先動”的方針。而且堅持兩個反對：反對對微小或小的的純磨玻璃結節進行消融；反對多發結節一網打盡。今天分享的這個病例也是為了來說明這個理念。
病史資料：
基本信息：
男 52歲。
疾病描述：
2021年1月15日體檢，發現磨玻璃結節，4月10日復查結果不變，最大一個0.7厘米左右。后7月份右邊一個做了微波消融。2022年一月省內醫院復查。2022年7月份復查，2023年1月復查。
手術：
肺結節，右邊消融，左邊觀察 。
希望獲得的幫助：
希望醫生給出建議。
影像展示與分析：
我們先來看2021年消融前的（部分）病灶情況：
上圖是右上病灶，也就是后來進行消融的病灶。我們見其為純磨玻璃結節，但輪廓清，瘤肺邊界也清楚，確實像是腫瘤范疇的，這種密度與形態大概會以原位癌的可能性較大。實性成分是沒有的，血管征也不明顯，風險其實并不大。也就是說“是惡性范疇，但近期危害性不大”。
上圖是左下葉的淡磨玻璃結節，瘤肺邊界略模糊，但整體輪廓還算較為清楚，如果持續存在，也是腫瘤范疇的，但真或腫瘤性質，也是不典型增生可能性大些，近期同樣沒什么風險。
臨床思考：這樣的多發磨玻璃結節要不要處理？如何處理？
1、結節分布在兩肺，顯然不可能是轉移的，而是多原發的以磨玻璃為表現的早期肺癌（如果腺體前驅病變也算成肺癌范圍的話）。
2、因以原位癌或不典型增生可能性大，也不見實性成分或血管進入，風險并不大，半年到一年隨訪有進展再來考慮干預絕對是安全的。
3、如果真的非常焦慮，一定要干預，因為位置都稍偏中間了些，楔切范圍并不能很小，或者都是要段切，創傷較大而病灶較早，并不劃算；如果選擇消融，似乎是較好的選擇。但回到我們今天討論的初衷：針對病灶的處理是為了純粹與結節對著干，必致其死地，還是為了打斷它對機體的危害，從而延長機體的生命，活得更久？如果是前者，那請手術或消融；如果后都，那完全可以先隨訪。
結友在某醫院做了右上葉病灶的消融，下面是2022年1月復查的影像：
右上消融處疤痕形成，是條狀的密度增高影（紅色箭頭）；但邊緣區域似乎有少許磨玻璃影（綠色箭頭）。會不會是復發，還是只是纖維增生？
上圖示右中葉微小淡磨玻璃結節，輪廓清楚。考慮肺泡上皮增生可能性大。
上圖是右中葉實性微小胸膜下結節，考慮良性可能性大。
上圖是左上葉舌段微小淡磨玻璃結節，考慮肺泡上皮增生可能性大。
上圖是原來也有的左下葉磨玻璃結節，像不典型增生或原位癌，中間似有小空泡征，邊緣不平有細毛刺樣征。
上圖是左下微小磨玻璃結節，輪廓較清，密度欠均勻。不典型增生或慢性炎伴肺泡上皮增生。
臨床考慮：
兩肺仍有多發磨玻璃結節，尤其左下葉明顯的考慮同樣是原位癌或不典型增生，其他的也有考慮是腫瘤范疇的。那么原來的右上病灶消融了之后，意義和價值何在呢？減少焦慮，不能呀！兩肺還有多處呢！控制病情，不必呀！純磨考慮原位癌，有何風險呢！
再看2022年1月復查情況（部分主要病灶）：
原來消融的病灶處，怎么感覺又有點結節狀（綠色箭頭）？疤痕還是復發？我不知道，要問消融的專業醫生。
左下主病灶與1年前沒有明顯變化。已經消融的地方反而有所進展，沒有動的地方反而穩定，我也是醉了！
左下微小結節仍在，與1年前也沒有明顯變化。
我的意見：
兩肺多發磨玻璃結節，較為明顯的是右上葉的純磨玻璃結節（考慮原位癌可能性較大）與左下葉的考慮不典型增生或原位癌的。但都沒有實性成分，風險并不大。其他幾處過小過淡，有的是良性的，有的也可能是肺泡上皮增生，左下葉基底近膈面的雖小，但密度不是很低，若是腫瘤范疇的，則也可能會是原位癌或微浸潤性腺癌，但由于過小，目前風險同樣低。我的想法是不必過于積極干預，這種多發的不管消融還是手術，都不能全部解決，即使解決了，以后還會再檢出新的。所以應該以風險大小來評估是否干預，它不進展或仍風險不大，就可先隨訪。建議半年到一年復查對比。以上意見供參考！
感悟：
不管手術也好，消融也罷，我們進行相關治療的目的一定是去除風險，防止轉移，延長生命！而不是單純為了與病灶斗爭！這種密度低的、純的磨玻璃結節，有許多不動只隨訪也能8年、10年進展也不明顯，也有大量的總結回顧文章來說明肺磨玻璃結節是如何的惰性，在能夠按時隨訪關注的前提下，并不會突然失控，從而轉移或危及生命。所以我們還有必要在其沒有風險的情況下，過早干預嗎？即便干預，手術還是消融，我們再來復習下前幾天我總結過的消融的適應證：
個人以為真正最該選擇手術之外的局部融治療的應該：一是確實肺功能很差，吃不消單孔胸腔鏡楔形切除的；二是多發病灶，主病灶手術切除，次病灶也有較大風險（比如也考慮浸潤性了或都微浸潤性腺癌且隨訪有進展），但無法全部切除干凈時針對次病灶的權宜之計。
冷凍消融：綜合一下，也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶數在5個以下，無法耐受手術或其他消融措施的肺結節患者”。可見能手術并能耐受手術的，應該排除在消融適應證之外。
來源：《影像學引導下肺結節冷凍消融專家共識（2022版）》：
熱消融：基本可歸納為”心肺功能不能耐受手術或不愿手術、無法再次手術或手術反正切不光、證實惡性范疇或惡性可能性大“。
來源：《熱消融治療肺部亞實性結節專家共識（2021年版）》
1、周圍型GGN患者 ①因心肺功能差或高齡不能耐受手術切除；②拒絕行手術切除；③外科切除后又新出現的病灶或遺留病灶，患者無法耐受再次手術或拒絕再次手術；④多發GGN（先消融主病灶，其他病灶根據發展情況考慮再次消融）；⑤各種原因導致的重度胸膜粘連或胸膜腔閉鎖；⑥單肺（各種原因導致一側肺缺如）；⑦重度焦慮，經心理或藥物治療無法緩解。上述患者需經活檢病理證實為 AAH、AIS和MIA，對于周圍型GGN樣IAC患者要排除遠處轉移。 （這里有點困惑，因為病理診斷為原位癌或微浸潤性腺癌或不典型增生是需要標本全取材才能診斷的，不手術切下來，怎么能病理證實呢？）
2、臨床上常遇到幾種既拒絕活檢又拒絕手術的特殊患者 ①有高危因素，影像學上有惡性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態觀察GGN增大、出現實性成分或實性成分增加等）；②雖然沒有高危因素，但是影像學上有惡性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態觀察GGN增大、出現實性成分或實性成分增加等）；③發現GGN后極度緊張和焦慮，經心理或藥物治療無法緩解。對于上述3種患者建議：首先多學科會診 （multidisciplinary team, MDT）共同討論做出初步診療意見，在MDT的基礎上與患者共同決策（shared decision making, SDM）制定最終診療意見。
如果SDM意見是：“可不取病理直接消融或消融與活檢同步進行”，那么醫療人員和患者及其家屬（或監護人等）最終可按照SDM意見執行。SDM是指在進行醫療和護理決策時，醫務人員首先充分告知患者及其家屬（或監護人等）各種診療措施 的利弊、潛在的益處和風險，患者及其家屬（或監護人等） 通過權衡這些利弊，與醫務人員充分溝通，最后共同做出決策。
治病（針對病灶趕盡殺絕）還是救人（活得更久，生活得更好），這是個問題！
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