肺結節伴鈣化的與沒鈣化的共存，是同源良性還是雙源良惡性不一？

網絡咨詢病例：

病史資料：

患者，女性，66歲，無吸煙喝酒，有10年高血壓基礎病。

21年4月份體檢：胸廓及胸腔容積基本正常。縱隔、氣管居中。右肺中葉外側段見小結節影，大小約7mmx8mm，邊界清，右肺上葉見多發結節狀鈣質密度影。雙肺可見斑片影，索條影。氣管及支氣管未見明顯狹窄和梗陰。縱隔內未見明顯腫大淋巴結影。心影大小形態未見明顯異常。所示膽囊內見結節狀高密度影。右肺中葉小結節，建議隨訪復查 右肺上葉多發鈣化灶雙肺慢性炎癥可能性大，請結合臨床 膽囊結石。

2022年12月復檢：胸廓及胸腔容積基本正常。縱隔、氣管居中。右肺中葉外側段見小結節影，大小約7mmx8mm，邊界清，右肺上葉見多發結節狀鈣質密度影。雙肺可見斑片影，索條影。氣管及支氣管未見明顯狹窄和梗陰。縱隔內未見明顯腫大淋巴結影。心影大小形態未見明顯異常。所示膽囊內見結節狀高密度影。右肺中葉小結節，建議隨訪復查 右肺上葉多發鈣化灶雙肺慢性炎癥可能性大，請結合臨床 膽囊結石。CT片子的鏈接如下，請葉醫生看一下，給予治療或調養方案。

影像展示與分析：

主病灶：

病灶出現（紅色箭頭），伴有葉間裂輕拉征象（藍色箭頭）。

病灶密度較高，葉間裂的影響可見。

感覺表現不光滑，邊界很清。

表面不平，總體密度高，是不是會有鈣化？

內部密度略不均。

邊緣似少許磨玻璃成分（綠色箭頭），部分區域有小棘突或毛刺樣征（紫色箭頭）。

病灶邊不平，密度稍不均，部分邊緣略糊。

似乎有淺分葉似的。

邊緣部分輪廓也較清。

邊緣有磨玻璃成分（綠色箭頭），也有實性成分（粉色箭頭）。

縱隔窗未見明顯鈣化，范圍明顯小于肺窗。

冠狀位顯示病灶對胸膜的牽拉明顯（藍色箭頭），并見微小血管征（桔色箭頭），總體上結節瘤肺邊界清（紅色箭頭）。

病灶似見微小血管走向其內（桔色箭頭），中間為實性成分（粉色箭頭），葉間胸膜牽拉（藍色箭頭）；病灶周圍部分有磨玻璃密度（綠色箭頭），整體輪廓與邊界清（紅色箭頭）。

矢狀位見病灶部分邊緣細毛刺征以及葉間胸膜牽拉。并有表達不平，欠光滑。

微血管征與葉間胸膜牽拉。

次病灶：

右上葉也是高密度影，感覺雜亂，多中心，形態不規則，鄰近胸膜有增厚。

縱隔窗見多發點狀鈣化。

影像印象與決策：

主病灶從影像特點來考慮，因為有微血管征、毛刺征、混合密度、胸膜牽拉、淺分葉、密度不均且隨訪持續存在，要考慮惡性范疇的，而一旦確實是惡性，這種密度應該是浸潤性腺癌了，不能拖。但另一病灶是典型的良性的慢性病灶，已經伴有鈣化。這對主病灶的判斷有一定的影響。會不會主病灶也是同源，比如結核或慢性炎遺留的，處在趨向鈣化的過程中？但我一直強調的是我們要以風險大小來權衡考慮是否手術干預。主病灶如果不是同源，確實是惡性，那是不能等待的。而且鑒于位置進胸后能直接看見，也能先局部切除，病理若良性，切了以明確，創傷小，風險低；如果確實惡性，那么再考慮行肺葉切除并清掃淋巴結便可。

我的意見：

右上綠色圈起來的是鈣化的，良性的病灶。右中葉紅色圈起來的病灶是磨玻璃偏實性密度，沒有鈣化，有葉間胸膜牽拉和血管進入，隨訪還略有增大，大概率是惡性的，建議盡快單孔胸腔鏡下手術治療為宜。意見供參考！

感悟：

肺結節的良惡性判斷，僅憑影像做不到百分之百，特別是實性結節更加難一些。但我們一是要按時隨訪，前后對比有沒有進展；二是從風險程度來考慮權衡。對于周圍能楔形切除的，由于手術簡單、創傷小、恢復快，單孔胸腔下的局部切除即是診斷手段，又是治療手段，是可以考慮的。

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本