左右都有肺結節，醫生說高風險，先開哪邊意見不一！何為高風險？

網絡咨詢病例：

前言：肺結節的診斷與治療亂象，并不是說都違反原則，而是指南原則太粗放，可操作性不強，不同醫生有不同的理解后做出的隨訪或治療決定不一致。今天分享的這位結友，先是2022年8月查出左側結節，后于2023年1月做薄層CT時又發現右側也有，其中有個還報為混合磨玻璃結節。在當地（北上廣一線城市）看了很多醫院，意見不一致，所以來問診咨詢。我們來瞧瞧他的情況：

病史資料：

基本信息：

男性、1980生。

問題/病情詳細描述：

2022年8月在某醫院住院體檢查低劑量ct只發現了左肺有個5*5mm結節，圓形邊界清晰，擬良性。2023年1月同一醫院找胸外專科復查醫生開了ct和三維圖，竟然又發現在右上肺多了兩個，一個是磨玻璃結節，另一個是部分實性結節，磨玻璃是4*3mm，部分實性是8*5mm，具體情況發ct報告和圖像。

去了本地很多醫院看過，有的說先切左邊的，后切右邊的。有的說兩邊一起切。他們基本上說都是高風險的。我非常擔心焦慮，平時身體不太好，這個月吃阿普唑侖都睡不了4個小時左右。因為頭條看到葉主任的文章和視頻，覺得非常好，現在就過來懇請葉主任的救命。

影像展示與分析：

我們先來看2023年薄層CT發現的病灶：

病灶1：左下葉淡磨玻璃結節，密度低，鄰近葉裂，牽拉極輕微，考慮是不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，但基本不可能是良性的（我們暫把腺體前驅病變也包括在腫瘤范疇內）。

病灶2：右上葉淡磨玻璃結節，有少許稍偏高密度，瘤肺邊界清，考慮不典型增生可能性大；

病灶3：右上葉淡而偏模糊的磨玻璃結節影。

病灶鄰近的血管居然有發出微小血管走向病灶內，整體輪廓比較清楚。應該也是腫瘤范疇的可能性大些。

到這層面已經很淡，但整體輪廓仍較清楚的。

影像印象：

兩肺多發磨玻璃結節，均輪廓較清，考慮是腫瘤范疇的，但目前密度低，風險較小，應該都沒到微浸潤性腺癌或以上的程度。如果從對機體的危害性來講，都是低危結節；如果從屬于腫瘤范疇就是高危來講，都是高危結節。

再看2022年8月時這些病灶是不是都有：

右上病灶，當時也有的。

右上另一病灶，當時不太明顯，但回頭去看，此處也是略異常的。

左下病灶當時表現為淡磨玻璃結節，其實那時候瘤肺邊界了是較清的。

可惜當時是低劑量非薄層的掃描，可比性差些。但至少說明當時這3處病灶都是有的。

我的意見：

兩肺持續存在的多發磨玻璃結節，均瘤肺邊界與輪廓清，沒有顯著實性成分，右上較大的密度低，但有微小血管進入。均考慮腫瘤范疇的結節，以不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。近期風險都不大，能繼續隨訪觀察，建議半年到一年復查薄層CT，最好加上右上葉靶掃描，以觀察主病灶細節信息（只為更準確判斷，但手術估計近期都不需要的）。

感悟：

所謂的高危要分開看，指廣義的還是狹義的。可參考我之前分享過的一篇科普文章（點擊閱讀：個人觀點（2022.4.22）：肺磨玻璃結節，此高危非彼高危），其中重點內容是：隨著肺結節發現的增多，為了避免漏診，許多醫院引入人工智能診斷系統，能找出極微小的肺結節。并給出高危還是低危的建議，許多影像科同道并不一定都經過人工復核并修改表述。

我想AI診斷是考慮良性的就低危，考慮腫瘤范疇的就高危，這時候往往包括不典型增生和原位癌。也就是說AI會認為考慮不典型增生和原位癌的結節就是高危結節。但在臨床實踐中，有許多胸外科同道是認為腺體前驅病變的AAH和AIS是低危的、能隨訪的結節，并不急著手術干預。

所以AI或有些同道判斷的高危與另個有些外科醫生認為的是不是高危在腺體前驅病變中可能會不一致。但AI的診斷或有些同道判斷為高危可能給患者帶來很大的心理負擔。其實從預后或干預與否來講，是低危的。

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