這個多位專家建議手術的實性結節，而我幾乎認定是良性的，真相？

網絡咨詢病例：

前言：肺實性結節是真的難以判斷些，特別是隨訪過的肺實性結節，它不吸收，但也不鈣化，長得也不快，這時候到底考慮良性還是惡性，不同的醫生意見不一，手術與否意見也不一。病人的選擇往往是多看幾位醫生，如果大多數醫生建議開刀就選擇開，多數建議觀察就緩一緩。但真理是否真的掌握在多數人手里呢？答案也許并不一定！

基本信息：

男 36歲

主訴：

發現肺部結節2年。

病史信息：

希望葉主任幫忙看下，能否確定結節性質，是繼續隨訪還是手術治療，目前某腫瘤醫院B和某地級三甲醫院C都表示惡性征兆相對較多，概率較大，建議手術治療。2020年，2021年在某部隊醫院A隨訪復查，說是變化不大。2022年最近3次是在B和C醫院復查，有電子影像，在A醫院的ct均無數字影像。

慢性疾病：

08年左肺患過肺結核。

希望獲得的幫助：

下一步診療方案。

影像展示與分析：

2020年7月報告，左上葉尖后段不規則高密度影，約0.9*0.8厘米許。

2021年9月報告示左上葉結節，大小是1.1*0.8厘米，其實與0.9*0.8厘米是說不上有顯著增大的。

這是2022年2月時平掃最大層面的樣子，病灶類三角形，邊緣較為平直，缺乏膨脹性。與胸壁之間有細線狀毛刺，不是腫瘤那種短的銳利的毛刺，更像慢性炎纖維細條索樣。

下面是2022年2月時靶掃描的：

病灶出之前的層面，鄰近胸膜處有增厚突起以及偏長細毛刺。

病灶出現，毛刺不銳利，連接胸壁與病灶。

病灶密度高，中間密度略低，整體邊緣平直缺乏膨脹性；毛刺細長，胸膜增厚。

實性部分密度過高，略不平，毛刺細長，胸膜增厚。

胸膜增厚處也有細長條索狀，病灶缺乏膨脹性，中間有空泡征。

空腔征明顯，周圍條索狀也明顯。

病灶表面相對平直，邊緣較清，毛刺細長。

以上幾圖也是類似表現：邊緣較平，毛刺細長，缺乏膨脹性與收縮力。

上圖見灶內有點狀高密度，是不是有鈣化呢？血管與之有相連。

冠狀位見病灶偏長條狀，邊上不像毛刺，而是纖維條索。

冠狀位此層面見鄰近胸膜增厚并有纖維增生條索狀與病灶發生聯系。

縱隔窗未見明顯鈣化。

再看間隔10個月于2022年12月份復查的：

我們不再一一解析了，總體上看沒有明顯進展，形態大小都類似，影像特征也類似。

但某三甲醫院出具的報告寫了“腫瘤可能”，這給結友很大的壓力。

我的意見：

開始我只看了兩次有影像的資料，并對比，給了下面這樣的意見：這個病灶2月到12月幾乎沒有變化，邊緣缺乏膨脹性，毛刺長，而且相鄰胸膜處有增厚，我覺得良性的可能性大些，但位置好，局部切了化驗也是可以的，既能明確診斷又去除病灶，單孔胸腔鏡局部切了也簡單。不過從良惡性來說，我仍傾向良性。或者你可半年后來我門診靶掃描下，之后再決定也可以的。意見供參考！

后續交流：

結友：葉主任，今年2月份在B醫院時，當時省人民醫院的曹捍波主任搞肺結節聯合診斷，他也讓隨訪，8月份我去B醫院，那邊讓手術，心理壓力很大。當時A醫院一個醫生推薦讓我找您，說您是金華的，回到金華發現你調杭州了。

我又去C醫院看，今天呼吸內科和胸外科兩個醫生都說惡性的征兆比較大，加上我曾經有肺結核，爺爺2018年也是肺癌去世，說是高危人群，建議我手術，個人心理壓力還是比較大的。最后想問下葉主任，假如我這個是惡性，我這種情況嚴不嚴重，短時間會不會有變化或者轉移什么的。或者是假如惡性，能不能判斷出屬于什么期？

我：良性的可能性大些。何況10個月都沒長，還怕接下來半年？

感悟：

有了后來提供的2020年與2021年的A醫院報告，再結果B醫院和C醫院的2022年的檢查結果，我們可以確定：1、這個病灶2年來幾乎沒有明顯進展；2、惡性征象不典型，也不確切；3、細長毛刺、邊緣平直缺乏膨脹性、胸膜增厚與纖維增生樣影像都指向這個病灶是良性；4、病史中有左肺結核史，并不是考慮惡性的依據，而恰恰因為有結核史，此灶是肉芽腫性炎的診斷更加確切了。

幾乎可肯定就是肉芽腫性炎，不可能是肺癌！非常同意曹捍波教授的意見。看肺結節，病史很重要、前后對比很重要、影像細節很重要，醫生的動機也很重要（想開這個刀，就更容易將影像特點往惡性考慮）。

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