手術病例分享:
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病史資料:
杭州的某A,女性,今年51歲,兩年前她愛人查出結腸癌進行了手術,但在隨后的復查中發現肺轉移,病灶位置也不是能夠局部楔形切除的地方,所以目前在浙江大學附屬杭州市腫瘤醫院腫瘤內科化療。某A陪伴在旁,前段時間也在醫院查了胸部CT,居然發現她的右肺下葉也有個結節!良性,還是惡性?有炎癥的可能嗎?是不是要手術?如果也要開刀,丈夫正在治療期間怎么辦?里里外外還需要她操勞,如果做了肺部大手術,也要靜養,那可如何是好?腫瘤內科黃主任叫了我們一起看片子,大家先來瞧瞧她的病灶是怎樣的:
病灶開始出現,似磨玻璃密度。
邊上好像有血管改變走行方向往病灶去(桔色箭頭),病灶整體密度偏高,顯得有點雜亂(紅色箭頭),與胸膜貼著。
上圖見毛刺較為明顯(紫色箭頭),內部密度不均顯得亂,整體輪廓較清。
此層是較為典型的惡性影,有血管進入(桔色箭頭),病灶輪廓與瘤肺邊界清(紅色箭頭),鄰近胸膜處有實性成分(粉色箭頭),而且表現不平,似有分葉或凹凸。
此層也典型,胸膜處似略有牽拉感(藍色箭頭),血管征明顯(桔色箭頭),輪廓清(紅色箭頭)且表面不光滑,內部有實性成分(粉色箭頭)。
密度不均,胸膜牽拉、實性成分,血管征一應俱全。
表面不平整 ,淺分葉征明顯,密度不是非常致密,感覺仍有部分是磨玻璃密度。
血管征,收縮力,類似蝴蝶征。
邊緣部分輪廓也清
影像印象:
這個病灶是非常典型的浸潤性腺癌表現,而且已經是磨玻璃向實性過度幾乎接近實性的階段了,只是有的層仍有少許磨玻璃而已。血管征、毛刺征、蝴蝶征、胸膜凹陷征、淺分葉征、密度雜亂不均,瘤肺邊界與輪廓清楚等影像特征均明顯。該盡早手術了的!
臨床決策:
1、病灶性質惡性,且考慮已經是浸潤性腺癌,需盡早手術;
2、位置在邊緣,如果沒有轉移,是能夠亞肺葉切除的部位;
3、磨玻璃成分仍有,密度還不是致密,如果術中快速切片沒有高危亞型,已經存在轉移的可能性相對較小;
4、其家屬也是腫瘤病人,而且腸癌肺轉移,需要她的照顧與陪伴。手術如果能夠恢復快、創傷小、影響輕,那么是最理想的;
5、這種混合磨玻璃密度,實性占比較大,只有少許磨玻璃成分,病理又基本會是浸潤性腺癌,按許多醫生的操作是要行右肺下葉切除加淋巴結清掃的。當然這也是符合指南精神的。但如果切了下葉,一是年紀才51歲,還會再長新的嗎?二是丈夫腸癌肺轉移正在治療中,還要她照顧。畢竟肺葉切除影響是大一些的。能不能楔形切除加淋巴結清掃?
決策依據:
(一)只要含磨玻璃成分的早期肺癌,效果多非常好:
- 磨玻璃為表現的早期肺癌:20生存率高達100%。
來源:《I-ELCAP研究》。來自紐約市西奈山伊坎醫學院的放射學教授Claudia Henschke博士在2022年北美放射學會(RSNA)年會上,匯報了一項最新研究的成果,研究人員使用Kaplan-Meier法分析一項為期20年的國際研究(I-ELCAP)的結果,發現通過每年的低劑量計算機斷層掃描(LDCT)早期發現肺癌,可將肺癌的長期生存率提高到80%。I-ELCAP是一項前瞻性國際多中心肺癌CT篩查研究,在1992-2021年期間共招募了87416例肺癌患者,研究人員分析了這些患者的肺癌特異性生存率(LCS),發現參與者的20年生存率高達80%。
在這項大型國際研究中,被診斷為早期癌癥的1285名篩查參與者的20年總體生存率為80%(95%CI,77%-83%),在被診斷的1285人中,83%的人患有1期癌癥,詳情如下:其中139例非實體癌、155例部分實體癌患者的LCS均為100%,非實體癌和部分實體癌是指影像表現磨玻璃肺癌(包含純磨玻和混合磨玻璃);991例實體癌患者的LCS為73%(95%CI:69%~77%);而對于臨床階段為IA的參與者,LCS為86%(95% CI,83% – 89%),不考慮結節一致性;對于平均直徑為10毫米或更小的病理IA期肺癌參與者,經鑒定和切除的20年生存率為92%(95% CI,87% – 96%)。
該研究提示了采用LDCT用于肺癌篩查重要性,使用LDCT篩查早期肺癌患者,通過發現和處理微小病灶,防患于未然,數據提示294例影像以磨玻璃結節表現肺癌(包含純磨玻和混合磨玻璃)二十年生存率高達100%。
- 以磨玻璃為表現的浸潤性腺癌:術后5年無一復發。
來源:《TCR2021研究》研究來自于上海市肺科醫院放射科。納入273例肺純磨玻璃結節患者,術后證實為浸潤性肺腺癌(IAC)。排除了術后病理為原位癌(AIS)和微浸潤腺癌(MIA)的患者。這些浸潤性腺癌,按照大小分為A組:10mm及以內;B組:>10-20mm;C組:>20-30mm;D組:>30mm。術后ABCD四組均以貼壁型為主要病理類型,少量腺泡型及乳頭型,沒有不良的實體型和微乳頭型出現。而術后的5年復發率觀察發現,ABCD四組均無一例患者出現復發。
- 即便病理是以腺泡或乳頭為主型,效果一樣非常好。
上海胸科醫院醫療團隊在2022年發表在國際知名肺癌期刊<肺癌轉化研究(Transl Lung Cancer Res)>上的一篇文章,作者分析了上海胸科醫院2014.1到2016.8期間診治的肺癌患者。納入接受手術切除、病理回報以腺泡/乳頭為主型肺腺癌(即中度侵襲性肺腺癌)、病理確證無淋巴結和無遠處轉移者(N0M0)、以及腫瘤最大經不足3cm者。最終,納入人群697例。其中,記錄病理成分是否存在貼壁(Lepidic, Lep),微乳頭Micropapilary,MP)和實性成分(Solid,S)。MP/S-,指的是既沒有微乳頭成分,也沒有實性成分;MP/S+,指的是有微乳頭成分或有實性成分。
基于此,將整組患者劃分為4組:組1,沒有微乳頭或實性成分,有貼壁成分,記錄為MP/S-Lep+,有314例,占比45.0%;組2,沒有微乳頭或實性成分,也沒有貼壁成分,記錄為MP/S-Lep-,有144例,占比20.7%;組3,有微乳頭或實性成分,也有貼壁成分,記錄為MP/S+Lep+,有133例,占比19.1%;組4,有微乳頭或實性成分,沒有貼壁成分,記錄為MP/S+Lep-,有106例,占比15.2%。生存比較如下:
我們仔細分析上面的表格數據,發現只要有磨玻璃成分(基本等同于貼壁亞型),有微乳頭或實性成分的,5年生存率也達96.6%,如果沒有微乳頭或實性成分,更是高達98.4%的5年生存率。
(二)楔形切除加淋巴結采樣與肺葉切除加清掃的差別:
1、淋巴結的差別:楔形切除也能采到第10組淋巴結以及縱隔N2的所有淋巴結。與肺葉切除相比,少了第11-14組淋巴結的病理結果依據。
2、切緣的差別:如果切緣距病灶足夠,只要切緣陰性,當沒有存在肺內播散(跳躍播散、遠距離播散是不可想像的)時,楔形切除與肺葉切除一樣都不會有腫瘤殘留。
3、不確定性:如果楔切加淋巴結采樣判定為1A期,可能會事實上降低了分期(實際在存在第11-14組中的淋巴結轉移,因為沒有取,所以不知道,以為是陰性);如果肺葉切除事實并沒有轉移,那么明顯是多切了肺組織,更大的創傷只為拿到肺內沒有轉移或第11-14組淋巴結沒有轉移的確切依據而已,代價是更大的手術創傷,更差的肺功能、相對更大的手術風險(雖然也基本上是安全的,但畢竟肺不張、支氣管胸膜瘺、出血、中轉開胸等的概率還是有的)。
而若事實是2B期的,以為是1A,則本來應該術后輔助治療的可能沒有給。當然若真2B期,術后5年生存率按指南只有53%,那也反正預后不良,前途比較渺茫。
最后結果:
我們手術團隊與腫瘤內科黃主任以及肺癌診療一體化團隊成員商量討論,最后的意見是與患者陳明利弊,由其自己選擇肺葉切除加淋巴結清掃還是楔形切除加淋巴結采樣。最后在某A充分知情并理解相關情況后,選擇楔形切除加淋巴結采樣。
下面是標本情況:
上圖是表現觀,胸膜皺縮,質硬。
上圖是剖面觀,病灶小,只有指甲蓋的一半或三分之一大小。這么小的一個病灶,切整體肺葉,總感覺會非常可惜的。
術前與某A溝通時,我們的想法是如果術中報含有明顯高危亞型的,那么就進一步行肺葉切除。如果不含,就不切。所幸病理報浸潤性腺癌,貼壁型及腺泡型。看見有貼壁亞型,不管占比多少,就放心多了。按前文的有關研究,只要有貼壁,而又不含高危亞型,在確實沒有淋巴結轉移的情況下,就有高達98.4%的5年生存率。
常規病理報浸潤性腺癌,貼壁亞型為20%,腺泡型為80%,采樣的第7組、第9組、第10組淋巴結沒有轉移。至少第11-14組有沒有轉移,那不知道,希望是真的沒有。
感悟:
如果從治學嚴謹的角度來講,如本例這樣做似乎是不夠嚴謹的,沒有取樣的淋巴結怎么知道有沒有轉移呢?但從影像表現與最后病理的經驗來看,結合位置、年紀、家庭情況等綜合因素來說,在充分溝通并自主選擇的前提下,應該也是可以考慮的。因為這么做的目的是真正的為病人好,有些事情是概率的事,要不要花代價去搏的問題。也是肺癌治療的AB選,就看自己如何考量了。你說呢?
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