病例分享（2023.1.24）：這樣的磨玻璃結節該開刀了嗎？

（文中含手術標本展示，請敏感讀者謹慎點擊閱讀）

手術病例分享：

杭州的某A，男性，今年36歲。于四個多月前檢查發現右肺下葉磨玻璃結節，前些天來杭州市腫瘤醫院肺癌多學科一體化診療門診就診。以馬勝林教授領銜的包括胸部腫瘤科、放療科、胸外科、呼吸科、影像科、病理科以及中醫科等多學科專家共同會診討論，認為某A的結節考慮是惡性的，并有血管穿行、瘤肺邊界清、密度略不均等具有風險的影像表現，以微浸潤性腺癌可能性較大，應該考慮近期微創手術干預切除為妥。

不過術后病理證實卻是原位癌，但結合位置、影像特征、手術切除范疇等綜合評估，手術切除仍是最好的選擇。我們來分享下這個病例的影像表現以及為什么建議其手術切除。

先看5毫米層厚的掃描：

只有這一個層面較為明顯，是磨玻璃結節，輪廓較清，內部似有血管穿行

再看薄層的掃描：

病灶有明顯的微血管分支進入（桔色箭頭），內部有點狀高密度（粉色箭頭），瘤肺邊界清（紅色箭頭）。

表面似略不平，密度稍不均，內部點狀高密度。

瘤肺邊界清，微血管進入以及點狀高密度。

此層也見他處微血管發出并走向進入病灶

再看靶掃描圖像：

血管穿行于病灶處，而且血管與病灶之間沒有縫隙。病灶整體輪廓與瘤肺邊界清。

微血管進入以及灶內點狀主密度，瘤肺邊界清。

瘤肺邊界非常清楚，整體密度稍不均，實性成分不明顯。

血管穿行，表面略顯毛糙。血管與病灶間無縫隙（黃色箭頭）。

血管為進入多處可見。

影像印象：

這是個典型的隨訪不吸收的磨玻璃結節，瘤肺邊界清、輪廓清楚、密度不均、鄰近血管發出分支進入（多處）、表面毛糙、病灶與血管之間無界限。幾乎可肯定是腫瘤范疇的，一般來說純磨玻璃密度加上血管征容易是微浸潤性腺癌。當然整體密度略偏低，不到微浸潤也是可以的。但這種有血管征的，隨訪不吸收的，基本上考慮惡性的磨玻璃結節還是存在一定風險的。位置靠葉間裂近，能夠在術前定位下局部楔形切除，綜合考慮手術切除更為穩妥。當然如果暫時不開，也可半年復查隨訪，有進展或出現實性成分再干預。

最后結果：

某A經過考慮，決定接受單孔胸腔鏡下微創手術。影像科陶志剛主任于術前先為其進行CT引導下穿刺定位，這樣的密度不管最后病理是什么，都可楔形切除，不必肺段切除或肺葉切除，雖然也可能有許多醫生會選擇肺段切除，但我們認為那是將簡單的事情復雜化了，如果實施機器人輔助下手術，更是必要性不強。胸外科手術團隊為其進行單孔胸腔鏡下局部切除，術中快速切片示原位癌，則淋巴結也不必采樣，手術方式更是局部切除最為合適。

術前定位時病灶所在

CT引導下注射的定位醫用膠，與病灶緊鄰

切除組織的剖面觀，明顯是腫瘤的樣子

病灶報告示原位癌，術后常規切片也是同款。

感悟：

我們其實也經常有考慮微浸潤性腺癌可能性大，最后切出來是原位癌的，而術前如果能確定真的原位癌，按道理隨訪肯定是可以的。因為肺癌病理分類中都把不典型增生和原位癌剔除出肺癌概念之外了。但我們說，這個改變對臨床影響并不大。因為一是影像的表現在AAH、AIS、MIA與浸潤性腺癌貼壁型之間存在交叉；二是診斷原位癌、微浸潤性腺癌在病理上要全部取材。

這樣的表述，其實除了手術切除并不能完全確診。所以我們反復強調按風險有無或大小來決定手術干預的時機是較以最后的病理類型來決定更為合理的選項。平時的臨床決策也都是按這個原則來進行的。

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