直腸癌術后局部復發的原因和對策—病例分析

【病情描述】

張醫生，您好！我媽媽53歲，2019年6月做了直腸Ca根治術，病理診斷：T3 N1b M0 III B期。術后進行奧沙利鉑化療。共計化療7次。今年6月17日復查正常，但是12.17日進行復查，CT顯示：吻合口腸壁稍增厚，直腸右側及后方異常密度灶，M灶可能。想請教張醫生：這是不是代表復發或轉移？之后該怎么治療？

患者直腸癌術后1年半局部復發。術后病理看中期，T3N1b。術后做了輔助化療。目前CT檢查看應該是盆腔復發。對于局部復發的診斷，一般很難取到活檢病理，因為復發病變位于直腸外，甚至盆腔側方深在間隙，很難穿刺活檢。主要依靠增強CT或者核磁共振，必要時可以結合PET/CT的表現。這個患者沒有做術前放療，客觀上增加了局部復發風險。

進展期低位直腸癌術前放療可以降低局部復發風險

對于直腸癌局部盆腔復發，一般不首先手術切除。這種情況下，單純再次手術很困難，一是術后粘連嚴重，再次手術出血風險增加，再者術中難以明確轉移的病灶，尤其是病灶不大的情況下。因此，對于，直腸癌局部復發后的治療，建議化療聯合局部放療（前提是術前沒有根治性放療），同時完善分子檢測，選擇合適的靶向藥物。

化療聯合靶向藥物是目前晚期腸癌一線治療方案

如果有機會應用PD-1免疫治療，可以考慮化療聯合免疫治療。

微衛星高不穩定，腫瘤突變負荷高是適合PD-1免疫治療的重要指標

對于進展期中低位直腸癌，如果術前局部病灶進展明顯，比如侵透腸周系膜，盆腔淋巴結轉移多，尤其懷疑有側方淋巴結轉移時，不要輕易直接手術。最好做術前治療，比如術前根治性放療或者放化療聯合，這樣可以降低術后局部復發風險。

直腸癌核磁共振表現可以顯示腸壁增厚，腸周淋巴結腫大

另外，如果明確有側方淋巴結轉移的情況下，即使做了術前放化療，手術也要擴大淋巴結清掃范圍，標準的TME手術并不能滿足這類患者的治療需求，需要加做側方淋巴結清掃。當然，這必然增加手術時間，手術難度，增加手術風險。因此，需要到熟練的專科醫生去手術治療。

直腸癌術后復發的影響因素，除了治療是否規范外（比如治療策略是否合理，該做的術前治療沒有做，手術是否標準或者高質量的淋巴結清掃），還與診斷時病情嚴重程度，腫瘤本身的惡性程度，甚至年齡，心理狀態等都有一定關系。

腫瘤的異質性就是說，即使同一個專科醫生，同樣的病情，同樣的治療方案，有的患者治愈了，也有少數患者甚至術后一年內復發。但是，無論如何，早發現，規范的治療方案，高質量的手術，都會在一定程度上提高治愈率，降低復發風險。

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