甲狀腺小結節，也這么會搞事？！

筆者上周接診了一位A/T>1的甲狀腺結節患者，該老年患者第一次做甲狀腺B超，就被發現甲狀腺結節。綜合觸診、彈性B超檢查，“4B、低回聲結節伴多發鈣化、A/T>1”，雖然結節不大，但筆者考慮甲狀腺惡性結節，建議患者不必穿刺活檢，直接手術治療。

細閱術前CT，筆者發現右氣管食管溝有可疑淋巴結，與喉返神經關系較密切。

術中快速病理證實為甲狀腺乳頭狀微癌、右側氣管食管溝的淋巴結與喉返神經粘連。保護喉返神經、甲狀旁腺，筆者清除頸總動脈鞘、食管及氣管間淋巴結組織。

術后病理診斷為雙側甲狀腺微小乳頭狀癌，淋巴結有轉移。術后老人家康復很好。

甲狀腺結節很常見，大多數是良性的，定期隨訪即可。筆者常碰到好多甲狀腺結節患者只關注甲狀腺大結節，擔心大結節會惡變，但對小結節不怎么上心，以為小結節問題不大，因為好多患者以為甲狀腺癌是“善癌”，即使運氣不好患了甲狀腺癌，也不太會出現轉移。

而本例患者的手術病理結果證實“甲狀腺癌是善癌”的想法是錯誤的，該患者雙側甲狀腺小結節都是癌，而且出現了淋巴結轉移，因此筆者建議要對可疑甲狀腺結節進行穿刺活檢或直接手術治療，術前應CT檢查評估浸潤、淋巴結轉移情況，千萬不要認為甲狀腺結節小就不會轉移！

結合本病例，筆者給大家談談：1、如何通過B超描述評估甲狀腺結節良惡性？2、什么情況下需要做甲狀腺穿刺或手術？

B超對甲狀腺結節良惡性的判斷

1、甲狀腺結節的大小并不是判斷良惡性的標準。

2、超聲檢查報告中的描述若包含以下內容，提示惡性的可能性較大：①微小鈣化（砂礫狀鈣化、針尖樣或簇狀鈣化等）；②邊緣不規則（邊界模糊/微分葉）；③縱橫比＞1；④實質性、低回聲或極低回聲結節；⑤結節內或周邊血流豐富（TSH正常情況下）；⑥有頸部淋巴結異常等。

3、TI-RADS分類在4類以上，說明惡性可能性大。

有以上情況時，需要及時聯系專科醫生，尤其是有以下情況更應高度警惕甲狀腺癌：

①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；

②全身放射治療史；

③甲狀腺癌或多發性內分泌腺瘤病（MEN2型）、家族性多發性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如多發性錯構瘤綜合征、Carney綜合征、沃納綜合征、加德納綜合征等）的既往史或家族史。

什么情況下行甲狀腺細針穿刺？

甲狀腺細針穿刺活檢（FNAB）是評估甲狀腺結節的金標準，是目前最精確且性價比最高的方法。

有以下情況，建議考慮穿刺活檢：①結節直徑＞0.5cm，尤其是結節短期內增大明顯時；②具有惡性超聲征象；③伴頸部淋巴結可疑惡性征象；④童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；⑤有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征病史或家族史；⑥降鈣素水平異常升高。

為提高甲狀腺結節良惡性診斷準確性，可對穿刺標本進行基因檢測（最常用的是BRAF突變）。

甲狀腺細針穿刺活檢（FNAB）按Bethesda報告系統將診斷分成六個等級，不同等級的結節有不同的惡性風險，并有相應的臨床處理建議，使甲狀腺結節的臨床處理更加規范和個性化。

甲狀腺細針穿刺細胞學Bethesda報告系統診斷分類

什么情況下甲狀腺結節需要手術？

如果穿刺確診為甲狀腺癌，需要手術治療，手術可采用常規開放手術或腔鏡手術。

如果考慮是良性結節，可隨訪復查，但以下情況時考慮手術治療：

①結節較大，出現與結節明顯相關的壓迫癥狀；

②合并甲狀腺功能亢進且內科治療無效者；

③腫物位于胸骨后或縱隔內；

④結節持續增長、有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。

總的說來，甲狀腺結節雖然高發，但不要害怕，因為絕大多數是良性的，但千萬不要有“甲狀腺結節小就不會有事”的想法，發現甲狀腺結節后一定要及時到專科就診，由專科醫生評估后決定是否穿刺活檢或手術治療，以便規范和個性化診治，最大程度保障甲狀腺健康。

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