舌癌的放射治療

舌癌是口腔癌中最常見的惡性腫瘤，約占口腔癌的1/3～1/2，占頭頸部腫瘤的1.6%～10.2%。舌癌好發于舌側緣。發病原因可能與煙酒的長期刺激有關，牙齒殘根或不合適的假牙長期刺激或口腔不良衛生使細菌或（和）真菌在口腔內滋生等原因亦可能誘發癌變。

（一）臨床特點

1．早期癥狀大多不明顯：一般病人以舌部結節或潰瘍來醫院就診，主訴伴舌部疼痛、燒灼不適者較多，如未及時就醫和確診，局部腫物可進行性增大，向深部及周圍擴展，引起相應癥狀。

2．早期體征：可表現為舌表面一塊邊界清楚、顏色異常的區域，該表面可不高出舌粘膜表面或僅微高出舌粘膜表面，可有潰瘍或無潰瘍。腫物進一步發展，體征則相對明顯，表現為結節或潰瘍等各種類型。

3．局部發展特點：舌癌一般發展較快，可較早侵及肌層，侵犯部分舌可引起相應的舌運動受限，全舌受侵時可引起舌固定、流涎、言語及進食困難。癌腫亦可直接侵犯口底。腫瘤較大時可因缺血而發生壞死、潰瘍與感染，有時伴發出血。晚期可侵犯翼內肌、翼外肌引起張口受限，也可侵犯下頜骨、頜下腺等。

4．易發生淋巴結轉移。一般為29%～38%，與病程有關，也有報道達60%～80%，經常轉移至頜下、頦下和頸深淋巴結，常有10%～20%發生雙頸淋巴結轉移，應引起注意。

5．分型特點：肉眼分型（大體病理）一般以外生型、潰瘍型多見。光鏡下病理類型以鱗狀細胞癌為多見，其他還有基底細胞癌、腺癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌、乳頭狀瘤癌變、涎腺上皮癌、未分化癌等。

（二）確診依據

（1）對舌部小結節或經久不愈、呈進行性加重趨勢的小潰瘍，應考慮舌癌可能，必要時取活檢，以明確診斷。

（2）指診可輕觸瘤體及周圍，以了解腫物硬度及范圍。

（3）部分病人常以淋巴結腫大為首發癥狀就診，所以應仔細觸摸頸部淋巴結，必要時取活檢。

（4）CT和MRI檢查能確定腫瘤位置，了解腫瘤侵犯范圍及淋巴結轉移情況，對于明確臨床分期和選擇治療方案有很重要的意義。

（5）病理組織學檢查是最主要的確診依據。

（三）治療原則

舌癌的治療以手術和放射治療為主。對于無區域淋巴結轉移的I、II期病人，手術和放療均可能達到根治目的，但放療不損傷咀嚼及吞咽功能，所以應以放療為主。對于III、IV期病人應采用手術和放療配合為主的綜合治療。化學治療仍屬于輔助治療，用于術前、術后或放療后配合應用，或用于晚期病人的姑息治療。

（四）放射治療

放射治療在舌癌的治療中具有重要作用，其放療治療方法主要有間質治療、口腔筒治療和外放射治療，應根據腫瘤的范圍合理選擇放療方法或配合應用。

1．間質治療：對于較小原發病灶（T1-2）應以間質治療為主，放射源最初為226鐳針，目前大部分已被192銥遙控后裝近距離治療所代替。間質治療劑量一般為70～90Gy/7～9d。插植方式要求按巴黎系統，采用等強度的線源平行排列插植，線源之間距離應相等；如病灶較大，插植平面為兩個平面以上者，則平面間距亦應相等。在間質治療前給予小劑量外照射，可有利于抑制腫瘤細胞的生長，減少插植創傷引起的腫瘤播散，外放療劑量一般為15～20Gy/8～10d。但應注意外放療與間質治療間隔最好控制在1周以內，不要超過2周，如間隔時間延長，其療效明顯降低。

2．口腔筒治療：一般均配合外照射應用，其方法為在加速器上附加不同大小的口腔筒進行電子線照射，照射時病人仰臥，盡可能暴露舌的病灶，將口腔筒對準病灶照射，劑量為3Gy/次，共8～10次，之后行外照射，外照射劑量一般為40～50Gy/4～5周。該方法一般適用于較淺原發病灶。

3．外放射治療：對于舌癌較大病灶（T3-4）以外放射治療為主，可配合間質治療或外科手術治療。如單獨應用外放射治療劑量一般為65～70Gy/6.5～7周。若外放射治療至50～60Gy/5～6.5周左右，亦可合并間質治療，劑量一般為30～40Gy/3～4d。如擬行術前放療，則可先行外放射治療50Gy/5周，休息3～4周之后手術。

對未行術前放療的外科術后殘存病灶，應對病灶局部行術后外放療，劑量一般為50～60Gy/5～6周。外放療設野必須包括原發病灶和淋巴引流區，上界一般在舌背上1cm，避開硬腭，下界應根據淋巴結轉移情況決定。放療過程中，應注意照射至40Gy/4周時及時縮野，避開脊髓，之后繼續照射至所需劑量。照射時取側臥位，張口含木塞，將舌壓下和固定。

4．頸部淋巴結的處理：無頸部淋巴結轉移者，行上半頸預防照射（包括頜下、頸深上淋巴結），對于潛在的微小轉移病灶有一定的控制效果，劑量一般為40～50Gy/4～5周；多數人認為如出現頸部淋巴轉移應行頸淋巴清掃術，術后應根據病理情況決定放射治療方式，如病理結果證實淋巴結包膜受侵犯或術中無法掃描干凈，則術后應給予放射治療，劑量為50～60Gy/5～6周。

對于有頸淋巴結轉移灶，但患者拒絕手術者，應行全頸照射至45～50Gy，縮野對殘存灶追加劑量至60～65Gy/6～7周。術前放療時，對淋巴結有轉移者應和原發灶同時照射，劑量40～50Gy/4～5周，之后和原發灶同時手術。

5．時間劑量分割：常規外放療時間劑量分割為2Gy/次，1/d，5次/周，周劑量為10Gy，該方法已經沿用了多年，是一種較為成功的治療方法，但近年來，經證實腫瘤控制率并未提高很多，所以，人們在時間劑量分割效應方面做了大量的工作，以期望提高生存率。目前，非常規外放療時間劑量分割類型主要有超分割和快速分割放射治療。

關于舌癌的外放療可采用超分割方式，即1～1.25Gy/次，2/d，5d/周，總劑量同常規照射；EORTC（1997年）報道超分割加速治療頭頸部癌的方法為每日照射3次，間隔4h，每次1.6Gy，給予18次，共28.8Gy劑量；之后休息12～14d，以同樣的方法給予43.2Gy（27次?17d），使總劑量達到72Gy/（45次?5周）；其結果顯示能提高局控率，且不增加放射副作用的發生率。

近年來，有人采用大野套小野的快速分割放療方式也稱同時加量照射（CBT）治療口腔癌，方法為在大野照射的某一時間內同時加用小野照射，大野每次劑量1.0～2.0Gy，小野每次1.0～1.5Gy，間隔6h以上，總劑量為69～79Gy/6周，認為該方法有效。

超分割、加速超分割治療及同時加量照射方式對口腔癌、口咽癌、下咽癌均適量，但應注意超分割加速放療增強了殺傷腫瘤細胞的效應，但也增加了早期組強的反應，亦可能增加晚期組織的反應，所以每次分割劑量不宜過高，最好不超過1.6Gy。

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