容易誤診為肺炎的浸潤性腺癌，需要警惕！

網絡問診病例：

前言：肺磨玻璃結節或磨玻璃影是在近10多年以來大量檢出的，醫生對其認識要有個過程，所以早期時誤診或漏診也不少見，尤其是表現為類似炎癥的這一類磨玻璃影。今天分享的這個病例其實早在6年前就已經是非常典型的浸潤性腺癌影像表現，但一直被拖到最近才到醫院手術，或許仍沒有淋巴結轉移，但轉移的風險肯定要比6年前開大得多，腫瘤也有明顯增大進展的。

問診資料：

一般資料：

您好，葉教授！慕名向您請教。患者，我姐，64歲。2017年體檢見右肺上葉片狀玻璃影，2018年7月影像與2017年的類似。她曾到多家醫院問診，數位專家否認了肺癌的懷疑。2023年1月，因患新冠住院治療做全面檢查。胸部CT報告診斷肺腺癌。2023年2月在某醫院再度拍胸部CT。大夫認為，與2018.7同家醫院、同種條件下的胸部CT比較，右上肺的大病灶（大于5cm）部分變實，向不好的方向發展。右肺下葉前基底段有5mm小結節，無甚變化。大夫和我姐說，將用單孔胸腔鏡，全切右上肺，清掃淋巴結；然后再將胸腔鏡探到右肺下葉將5mm的小結節取出。如果取不到，就采用消融術燒灼。

葉大夫，我外行。我請教的問題是：

1. 單孔胸腔鏡摘掉右肺上葉后，通過右肺中葉，直插右肺下葉前基底段，切除5mm的小結節。胸腔鏡一孔下來對肺功能損傷有多大？右下肺的小結節是做楔切？

2. 消融術與楔形切除小結節的效果之比較？對患者實施根除術的利與弊？

3. 針對右下肺的小結節再開一個孔，對患者的肺功能傷害有多大？

4. 小結節這次必須拿出？不能隨觀？

請葉教授百忙之中給予您的手術方案建議。萬分感謝！

影像展示與分析：

我們先來看2023年3月的CT圖像：

病灶出現，較散在的磨玻璃影，中間有空腔征。

密度不均，內部有偏實性條索狀。整體輪廓較清。

藍色箭頭示病灶有胸胸膜牽拉，密度不均，有偏實性成分。

磚色箭頭示分葉征明顯，紅色箭頭示輪廓與邊界清楚；粉色箭頭示實性成分；藍色箭頭示胸膜牽拉。

病灶實性成分明顯，密度雜亂不均。

黃色箭頭示灶內支氣管擴張僵硬；紅色箭頭示輪廓清楚；藍色箭頭示胸膜牽拉；粉色箭頭示實性成分；綠色箭頭示磨玻璃成分清楚顯示。

病灶呈混合磨玻璃密度，實性部分明顯；表面淺分葉；整體輪廓清；灶內支氣管擴張僵硬。

密度不均雜亂，混合磨玻璃；灶內支氣管擴張僵硬；輪廓清，伴胸膜牽拉。

支氣管擴張僵硬；輪廓清；磨玻璃成分明顯。

上圖顯示病灶表面分葉征，中間的實性成分，灶內的擴張支氣管顯得僵硬。

同樣顯示這些惡性影像特征。

上圖細支氣管擴張更明顯。

部分邊緣還有毛刺征，表面分葉明顯；灶內支氣管擴張。整體輪廓清。

上圖顯示非截斷面的擴張支氣管，便看出它的僵硬與管壁毛糙不光滑。

灶內血管穿行明顯。

表面不平，支氣管擴張僵硬，混合雜亂密度。

磨玻璃成分部分輪廓與瘤肺邊界清。

支氣管擴張明顯。

藍色箭頭示葉間裂受牽拉，說明病灶有收縮力。

鄰近葉間裂的地方已經有腫瘤了（2018年時沒有延伸到葉間裂處）

上圖是下葉的次病灶，也是混合磨玻璃密度小結節，考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌含貼壁成分的可能性大。

再來看2018年時的圖像，是不是當時影像表現不典型，以致讓多位醫生否定肺癌的懷疑呢：

我們不需逐幅圖去分析，5年后有的惡性影像特征當時幾乎都有，只是范圍小點，沒有延伸影像到葉裂。其他諸如密度雜亂的混合磨玻璃影、輪廓與邊界清、灶內支氣管擴張僵硬、表面分葉、胸膜牽拉影響、血管穿行等均一樣是明顯的。當時的影像表現其實已經是非常典型的浸潤性癌表現了，我不知道接診醫生為何否定肺癌的診斷，想不通！

我的回復意見：

你這個手術方案沒什么懷疑或不一致，一定是右上葉切除加下葉楔形切除加淋巴結清掃術。至于單孔還是兩孔，抑或三孔，里面的切除范圍與效果是一樣的。看醫生個人習慣與熟練程度。我們這邊一般都是單孔多，也不是說下葉的一并要切，就要多個孔，同樣單孔能夠完成的。術后是否輔助治療，看術后病理結果再定。

其他事項：

結友的咨詢其實還揭示了有些我們看來非常普通的道理看來仍需要向大眾也做做科普，針對結友提的問題，我們逐一來解釋一下：

問：1. 單孔胸腔鏡摘掉右肺上葉后，通過右肺中葉，直插右肺下葉前基底段，切除5mm的小結節。胸腔鏡一孔下來對肺功能損傷有多大？右下肺的小結節是做楔切？

答：肺部手術時，進到胸腔后，單肺通氣，右側全部肺組織萎陷，它是在肺組織表現與胸壁之間留出了操作空間，這就是胸膜腔。手術時并不需通過右中葉的，不管做上葉或下葉，都不是說要“打井”一樣通過中葉才行，因為肺都是萎陷狀態的。此外對肺功能損傷的大小不是因為幾孔，而主要是切除肺組織的多少相關，當然如果常規開胸切口，離斷肌肉多，也會略有影響，但影像甚微。右下結節可以做楔形切除的。

問：2. 消融術與楔形切除小結節的效果之比較？對患者實施根除術的利與弊？

消融也是近些年來肺部結節局部治療應用的比較多的一種措施。其他的局部治療是放療與手術。總體來講，手術是首選的，畢竟病灶已經完全切除掉了，和消融或立體定向放療病灶仍在里面來講，不用前瞻性的對比也必是手術更為徹底的。但在心肺功能確實無法耐受手術或反復手術過了，再有新的結節時，消融或立體定向放療也是可選方法之一。但目前國內的指南對于不能手術的早期肺癌，推薦的的立體定向放療的。你可以自己去查肺癌診療指南。也可點擊閱讀：理論學習（2022.10.7）：一文講明白如何看待消融在肺結節治療中的作用

問：3. 針對右下肺的小結節再開一個孔，對患者的肺功能傷害有多大？

答：即便做下葉切除，也并不是說要在胸部下側另外再開口子的。胸腔鏡下的操作，做上葉切除時，要清掃下部，比如下肺韌帶淋巴結只需器械往下伸就可以，要操作胸腔上部時，器械往上伸就可以，同一個也就行。單孔或雙孔或三孔的區別不是因為病灶置在上部還是下部，而是鏡子與操作器械不從同一個孔進，不容易“相互打架”，操作方便些。所以剛開始從開胸手術轉到做胸腔鏡手術時，一般先做三孔或四孔（觀察孔這外，再多1-2個孔，輔助器械與主操作器械分別不同的孔進去，更不容易相互干擾一些）。熟練后嘗試單操作孔，再過度到全單孔操作。其實不管幾孔，里面要切除的范圍或治療效果是一樣的。

問：4. 小結節這次必須拿出？不能隨觀？

答：如果此例沒有上葉這么大的病灶，下葉這個病灶又沒有顯著進展，再隨訪也沒多少風險。但上葉的主病灶已經不能再等待了，甚至6年前都已經應該手術了的，到現在或許仍沒有轉移是運氣好。那上葉要處理了，反正在同側，加個下葉的楔形只是多幾分鐘的事，非常簡單的，肯定要一并處理掉，不建議隨訪。

感悟：

近10多年以來，肺結節的大量檢出，大部分醫生已經對肺磨玻璃結節的認識越來越完善和準確。但從臨床碰到的病例或問診病例來看，即使在醫生群體內，仍有許多同道對巨大的肺磨玻璃影診斷肺癌的仍考慮不足，認識不夠。這是要提醒同道們，包括影像科、呼吸科以及胸外科醫生同道們注意的。我們分享過好幾例類似的巨大磨玻璃影的病例，只要有惡性的影像特征，即使純磨玻璃影或混合磨玻璃影也仍要考慮肺癌的。

延伸閱讀：罕見病例（2023.2.10）：肺部這種巨大病灶PET-CT、增強CT都沒用，但必定是這種病！

（此處已添加醫療卡片，請到今日頭條客戶端查看）

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本