又一個3年了的、良惡性難定的實性結節，且看我們的分析

網絡咨詢病例：

前言：臨床上總是會不斷碰到影像表現不典型，良性也可能、惡性也可能的肺結節，此時對患者來說手術開或不開都異常糾結，開了怕白挨一刀，不開又怕耽誤病情，腫瘤轉移。或許有許多人會說做下PET-CT呀！對的，但已經做了，也給了模棱兩可的意見，你說怎么辦呢？

臨床資料：

基本信息：

女 68歲

主訴：

體檢發現肺結節3年。

現病史：

3年前2020年拍片發現有肺結節，CT提示為右肺有鈣化結節，且較小。去年11月拍片后，顯示左肺部有一處10mm*7mm的實性結節，醫生要求服用消炎藥，三個月后復查。今年二月份復查時CT顯示結節大小并無變化。醫院要求進一步做PET-CT。無吸煙史，無家族史，沒有肺部不適的癥狀。今為進一步咨詢就診。

希望獲得的幫助：

這個結節在2020年的CT診斷單上沒有提示，想知道2020年時這個結節是否存在，當時有多大? 根據DICOM的影像資料和PETCT的檢查，能否判斷結節的性質?有沒有可能是錯構瘤或是其他良性的腫瘤?是否需要做手術?

影像及相關檢查報告展示與分析：

2020年時的報告示右上葉前段鈣化結節，這是沒有關系的。但沒有重點提及左下葉基底段的結節。

2022年11月報告示左下葉后基底段實性結節，約10*7毫米。增強后未見明顯強化。

上圖是2023年2月時的報告，明確提及了左下葉后基底段結節較2020年5月時有所增大。

病灶出現，紅色箭頭所指處是結節邊緣部分，桔色箭頭是它邊上的血管。

血管好像緊挨著，沒有明顯被病灶牽拉或影響。

上圖見血管較粗，與結節間隙不清。病灶輪廓清，邊緣較光滑，周圍較清爽。

病灶實性，密度高，邊緣光。

上圖見附近有血管似乎略有血管彎征。

病灶邊緣略感有膨脹性。

上圖見血管與結節緊貼著。

病灶圓形，邊緣較光滑，與血管緊挨。

上圖顯示病灶與血管的關系，間隙似乎確實不清，但結節收縮力也不強。

上圖見血管走行沒有改變

增強CT冠狀位縱隔窗，強化不明顯。與血管關系密切。

矢狀位見病灶有淺分葉征，有一定的膨脹性，但邊緣總體較為光滑。

矢狀位縱隔窗見病灶與血管的關系，且病灶內部似有點狀低密度。

PET-CT示：左下葉后基底段結節，糖代謝增高：硬化性肺泡細胞瘤？炎性肉芽腫待排除。其實仍未能定性。

我的意見：

左下這個病灶從今年復查時報告說較2020年有增大來說，其實2020年時已經有了的，只是漏掉報了，那么是持續存在約3年了的實性結節，它仍沒有鈣化或吸收好轉，反而有所增大，低度惡性的腫瘤是不能除外的。從影像上看，收縮力不明顯，邊緣比較光滑，似乎傾向良性些，但因為隨訪增大，而且是會有些腫瘤惡性的也表現為良性的影像特征，所以還是不能除外。

這時候，我們考慮的是手術與否的利弊權衡。這個病灶的位置能夠單孔胸腔鏡下先局部切除以明確病理，若良性的，手術非常小，創傷也小，恢復也快，風險也低；而若術中快速切片是惡性的，則當然也是該手術的，是否要進一步切肺葉視病理的惡性類型再定。總體權衡后，我建議還是切了好。以上意見供參考！

感悟：

當肺結節良惡性確定不了時，隨訪對比是非常重要的手段，當然要依病灶具體情況來決定隨訪的間隔時間。而隨訪有變化時，從風險角度來考慮，權衡“手術證實是良性而帶來的創傷”和“隨訪確實是惡性而帶來的延誤”之間如何平衡，才是決定是否手術干預的關鍵。命運掌握在自己手中！

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本