新冠后查出多發磨玻璃結節，消炎后復查仍在，居然4處原發肺癌！

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：我們之前的文章中講過，如果是新冠期間或新冠后查出肺結節，先不要急，適當隨訪后復查下再決定是否要手術干預。即使影像與惡性比較像，也該這樣，因為之前有碰到的病例新冠導致的肺部感染灶與腫瘤有時很難區分（點擊閱讀：經驗積累（2022.12.30）：新冠當前，做CT發現肺結節，這點一定要注意！）。近日就碰到一例，也是新冠后檢查時發現肺部多發陰影，呼吸道癥狀不明顯，是醫院同事的親戚，2月初首次檢查發現病灶后，我看了片子雖然覺得也與腫瘤性病變符合的，但我于后建議她先抗炎治療，并過4-6周復查再決定是否手術之事。我們來看她的結果。

患者為女性，70歲，檢查發現右肺多發磨玻璃結節，臨床癥狀不明顯，腫瘤篩查指標無異常。

先看2023年2月初的片子：

右上葉病灶1，其中綠色箭頭所示處的纖維條索樣病灶，感覺密度較高，缺乏膨脹性，又是條索狀，應該良性的慢性炎或纖維增生可能性大些；紅色箭頭所示的卻是磨玻璃密度，整體輪廓較清，內部密度略不均，因鄰近考慮炎性的區域，也可能是纖維增生或慢性炎，但不能完全除外腫瘤性病變。

右下葉病灶2，是混合磨玻璃結節，有血管進入，有實性成分，有毛刺征，灶內密度不均，是較為典型的惡性影像表現。

右下病灶3，也在右下葉，更靠肺門部，也是混合磨玻璃結節，有實性成分，總體輪廓較清，也似見毛刺征。

影像初印象：

右肺多發病灶，右下兩處均像惡性，病灶2更像，上葉病灶比較像慢性炎伴纖維增生些。如果是病灶2單發，不是新冠后發現，那么基本上可肯定為腫瘤性病變，而且已經是浸潤性腺癌了。由于一發現就多處病灶，又在新冠后，況且右上的不太典型，所以建議先抗炎治療后過4-6周復查再決定。因為真的是腫瘤性，短期隨訪也不至于影響預后，而若過于積極手術，結果萬一是良性，則不劃算的。

復查影像剖析：

病灶1出現，密度不均，瘤肺邊界略糊，但整體輪廓相對仍清楚，灶內有偏實性成分。

似見毛刺征，貼胸壁側有偏實性成分，瘤肺邊界欠清，整體輪廓相對清楚。

似有分葉的樣子，密度不均，內部有條索狀偏高密度。

胸膜略有牽拉。

綠色箭頭示鄰近病灶密度高，有長條索狀，缺乏膨脹性。

紅色箭頭所指的不太放心，你惡性，綠色箭頭所指的傾向良性些。如果下葉的要手術，則上葉此處也要楔形切了化驗下為妥。

病灶3出現，偏實性，密度略不均。

病灶2也出現，此層瘤肺邊界模糊，但見小血管走向病灶；

病灶3：有磨玻璃成分，灶內實性成分較明顯，整體輪廓較清。

病灶2：密度不均，邊緣有毛刺樣征，胸膜略有牽拉；有血管征；

病灶3：實性成分占比高，鄰近細支氣管有牽拉影響，鄰近血管略有影響，偏向病灶側。

病灶2：實性成分占比較多，邊緣不光滑，有胸膜牽拉，有毛刺征；

病灶3：病灶有實性成分，有一定收縮力，有磨玻璃成分。

病灶2：混合磨玻璃密度，有淺分葉，有胸膜牽拉，有磨玻璃成分，灶內密度雜亂不均；

病灶3：血管周圍磨玻璃成分。

病灶2：血管征明顯；輪廓清；胸膜牽拉；實性成分占比明顯；

病灶3：血管之前有支氣管走行，鄰近范圍磨玻璃與偏實性點狀密度。

病灶2：表面不平，有膨脹感，胸膜牽拉，實性成分明顯；

病灶3：血管周圍模糊影，有點狀實性成分。

病灶2：大部分是實性的，邊緣有毛刺征；

病灶3：此層面基本上只見鄰近的肺血管了。

病灶2：有微小血管發出走向病灶；

病灶3：此層所示為正常肺血管，只是間隙欠清，可能夾有少許腫瘤成分。

病灶2邊緣部分也是密度不均，顯得雜亂。

影像再判斷：

右下葉考慮多原發早期肺癌，應該含有貼壁與腺泡亞型可能性大；上葉病灶磨玻璃部分的也是腫瘤性病變可能性大，因為整體輪廓清，抗炎無好轉。但它不是特別符合的是灶內的偏實性成分條索狀，不太像進入的血管的樣子，反而更符合纖維增生，但磨玻璃成分輪廓與邊界清則與慢性炎或纖維增生不太符合的。所以右下反正要手術，上葉的病灶也要切了化驗下。

臨床決策：

1、下葉多原發肺癌，上葉不能除外腫瘤性，所以得手術干預處理；

2、直接切右肺下葉，萬一不是惡性，是不妥當的。由于病灶2在邊上，能先局部切除，所以我們考慮進胸后先將病灶2局部切了，送快速切片，如果確定是浸潤性腺癌后，則進一步切肺葉，這樣病灶3也切了；若病灶2是良性的，則病灶3也不首先考慮惡性（這種可能性極小，但切肺葉前能先明確的，盡量先病理確診再切為好）；

3、年紀不小，下葉已經基本要切除，所以上葉的病灶反正在邊上，直接楔形切除，不管最后病理是什么，不再考慮上葉切除；

4、縱隔淋巴結予以常規清掃，以指導術后輔助治療與否。

最后結果：

手術組為其進行了“單孔胸腔鏡下右肺下葉切除加上葉部分切除加淋巴結清掃術”，手術中先切除病灶2送快速切片，報為浸潤性腺癌后再進行肺葉切除與淋巴結清掃。

上圖示病灶2的大體標本樣子，切面灰白偏黑，沒有包膜，質較硬。

上圖是病灶3的樣子，切面灰白，較為致密。

術中病理示右上葉楔形標本纖維組織增生結節；下葉病灶2為浸潤性腺癌，長徑2厘米，腺泡與貼壁型；病灶3為浸潤性腺癌，長徑1.5厘米，腺泡與貼壁型。

術后常規病理出來，結果上葉的也是惡性，而且還2處病灶：

上葉1：浸潤性腺癌，1.1厘米，貼壁80%，腺泡20%；

上葉2：浸潤性腺癌，0.5厘米，腺泡型；

下葉1：浸潤性腺癌，2厘米，腺泡型60%，貼壁型40%；

下葉2：浸潤性腺癌，1.5厘米，腺泡型60%，貼壁型40%。

淋巴結N1共7枚，均陰性；N2共2枚也陰性。

現在的問題是右下兩處都是腺泡型60%與貼壁型40%，會是肺內轉移嗎？我的考慮是：1、兩灶均有貼壁成分，而有貼壁成分的惡性程度較低，預后較好，相對不容易轉移；2、兩灶均無高危亞型；3、兩灶均無高危因素，特別是沒有氣腔播散或脈管侵犯；4、所有淋巴結均陰性；5、上葉也有兩處病灶，且病理類型有區別，所以本身就是多原發癌的病例，下葉再多原發肺癌也正常。所以基本上不考慮是肺內轉移，應該是多原發早期肺癌。每個病灶看，都是早期的，術后均按T1AN0M0分期。

感悟：

這個病例雖然下葉的病灶一開始就挺典型惡性，但鑒于右上病灶不是特別典型，尤其是密度高的那處更像慢性炎伴纖維增生，又在新冠后發現，所以適當的抗炎后隨訪復查再決定手術與否更為妥當，只是間隔時間的把握要好，不能過于長時間等待與觀察。另外我們之前講過，如果肺內多發病灶，有的典型惡性的影像表現，有的不太典型，則不太典型的也容易是惡性的，因為我們要按同一致病原因來考慮問題。

而當主要的病灶基本上考慮是炎性的，則不太典型的病灶則也可能同樣的炎性的，因為感染可以導致主病灶處有異常，也可能導致次病灶處同樣的異常。這個病例正是因為下葉的非常符合惡性，所以上葉不是那么肯定的，我們也考慮同時切了化驗。

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