誤診分析：術前判斷必為浸潤性腺癌的肺結節怎么變了？

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：我們說肺結節良惡性的判斷胸部CT的影像非常重要，大部分時候幾乎只憑肺CT就可判斷個八九不離十。而當影像上存在分葉征、毛刺征、血管征以及支氣管通氣征等諸多惡性影像特征的時候，就更不容易錯。當病灶為混合磨玻璃密度，實性成分占比高，則一般必為浸潤性癌，風險明顯較高。但近日有一例肺結節病人，我術前考慮肯定是浸潤性腺癌的，建議他盡早手術。結果出來卻是微浸潤性腺癌，十分讓人意外。我們回頭再來分析，應該仍有我們之前沒有注意到的細節信息。

病史信息：

患者男性，42歲，發現左肺結節10余年，增大5月余入院。

影像展示與分析：

左上病灶出現，淡磨玻璃影，有長毛刺連到胸壁處。

病灶為磨玻璃成分，鄰近相應胸膜有增厚。病灶與增厚胸膜間有長毛刺相連。

病灶相對有點散，內部有出現了實性成分。相應胸膜增厚，寬基底貼著胸壁。

此層見病灶毛刺征明顯，有月牙鏟征以及實性成分，鄰近相應胸膜仍是有增厚的。

病灶有的毛刺顯得較長且纖細；有分葉征；有實性成分，而且占比高；內部有小空泡樣（擴張細支氣管管）；整體輪廓較清。

病灶分葉明顯，密度高，邊緣是磨玻璃成分。

灶內擴張的支氣管；邊緣有毛刺，且是短毛刺征；實性成分明顯；整體輪廓較清。

上圖示有血管進入病灶；磨玻璃成分增多；灶內擴張支氣管明顯；表面分葉也明顯。

磨玻璃成分以及中間的實性成分。

上圖已經以磨玻璃成分為主了。

鄰近區域的胸膜有鈣化結節。

鄰近區域鈣化結節縱隔窗上所見。

主病灶矢狀位見表面分葉、毛刺、灶內小空泡征以及實性成分糾集明顯，有較強的收縮力。

異常增粗的血管進入病灶區域，實性部分有收縮力；胸膜有牽拉；邊緣有毛刺征。

分葉明顯，密度高，毛刺明顯，輪廓清楚，有強收縮力。

灶內支氣管擴張僵硬，鄰近胸膜有增厚。

灶內支氣管擴張，病灶邊緣毛刺明顯；分葉征較深。

右側有淡磨玻璃結節。

影像判斷：

左上葉非常典型的惡性影像表現，混合磨玻璃密度，較深的分葉征、血管進入、胸膜牽拉、支氣管擴張僵硬，有強收縮力。考慮浸潤性癌可能性大，而且隨訪有增大，10來年前的沒有影像資料，按描述應該是局部支氣管擴張慢性炎或陳舊性病灶的表現。因實性成分占比明顯，且有強收縮力，可能實性成分是惡性程度較高的實體型亞型，建議盡快手術治療。

臨床決策：

1、左上病灶考慮浸潤性癌，宜盡早手術，可以考慮直接行左上葉切除，也可以先楔形切除取得病理依據后再切肺葉；并清掃淋巴結。

2、右側病灶考慮也是腫瘤范疇的，但密度低，風險小，又不在同一側，建議先隨訪，等有進展時再來考慮干預處理事宜。

最后結果：

手術組經過討論，認為病灶位置相對還是靠邊上，能先楔形切除，術中先楔形切除送快速切片，確定浸潤性癌后再進一步切肺葉比較穩妥。所以我們進胸后先將病灶切除，大體標本如下：

上圖是剖面觀，明顯是惡性的浸潤性癌的樣子，切面灰白，質硬，沒有包膜。

上面是外面觀，局部鼓起來些，質硬。

我們一邊等快速病理結果，一邊行淋巴結清掃與游離肺血管。當時縱隔淋巴結也已經清掃好了，葉裂也基本游離完成，而且也已經游離好上肺靜脈，套好絲線，只等病理科報浸潤性癌，我們就可以斷靜脈了。然后再解剖肺動脈，離斷后游離上葉支氣管離斷就可以了。

結果報告示：微浸潤性腺癌！原手術過程中止，沖洗關胸。

上圖是病理報告。

反思：

這個病例雖然最后仍然是肺癌，但浸潤性腺癌實性占比高，考慮高危亞型的與微浸潤性腺癌，那預后是相差十萬八千里呀！微浸潤性腺癌局部切了，切緣陰性就可以，五年生存率百分之百。回頭我們來看這個病例為什么會誤判，有沒有我們沒有注意到的細節？

1、鄰近胸膜有增厚，病灶與鄰近胸膜間的相連條索過于纖細。這其實與腫瘤的毛刺不太符合；

2、離病灶不遠處有胸膜處鈣化結節，說明左側肺是曾經炎癥過的。主病灶也伴有一定程度的慢性炎的概率就大了些；

3、主病灶實性部分密度感覺過高，收縮力過強。我們再回頭來看它的縱隔窗如下：

病灶中間密度最高處是不是有點像鈣化？

冠狀位縱隔窗確實像有鈣化點

這說明此灶至少部分成分是陳舊性病灶。再加上發現已經10年了，雖然當時沒有影像資料，但此處說明當時也至少是不正常的。

當然這個病灶手術非常正確，也是及時的，好在沒有直接選擇切肺葉，否則就有些可惜了。

感悟：

肺結節性質的判斷，影像的表現非常重要，但病史與鄰近結構組織有無異常也是重要的考慮因素，除了看片子，還是問病史，而且要多思考為什么有這樣的表現，有沒有不能解釋的地方；此外，再一次用事實來說明，肺結節即使影像上是典型的惡性，能取到病理的一定要取得病理依據后再切肺葉，千萬不要直接行肺葉切除，寧愿多花點時間，多花點切割縫合器釘匣也沒關系。

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