這個41歲女性的肺多發結節要不要一網打盡？

網絡咨詢反饋病例：

前言：肺多發結節到底該一網打盡還是抓大放小是近年醫生極具爭議的不同決策思路。尤其若肺結在同側的，反正如果手術進去了，都予以切除似乎更為合理，當肺功能正常，年紀不大，吃得消時，也更符合肺癌診療指南中有關多原發癌的規定。

但個人卻一直在堅持反對一網打盡！最關鍵的理念是：多發結節考慮多原發早期肺癌的話，有2、3處，必會在以后檢出第4、第5或第n處，尤其對于年紀輕的，以后日子還長的結友，更不該追求一網打盡！今天分享的這位問診結友，在我的建議下在當地進行手術，就非常讓人看了舒服。

病史資料：

患者女性，41歲。

主訴：

發現肺結節10年（2023-01填寫）

現病史：

發病情況及診治經歷：患者因“體檢”發現有肺結節多年，報告如下。（2023-01填寫）

既往史：

手術：14年做過甲狀腺乳頭狀微小癌手術，術后比較穩定，每半年都有隨訪。

希望獲得的幫助：

葉主任早上好，不好意思，昨天才出來的結果，我想給你看看。這個手術大不大，是怎么切，有沒有可能楔切，對以后的生活影響大不大，是不是我拖太久了，變得很嚴重了？要大概多久才能出院，我想休兩周可以嗎，在省醫做？

圖像展示與分析：

病灶1：右肺尖淡磨玻璃結節，輪廓與瘤肺邊界清，考慮不典型增生可能性大。目前風險小，能年度隨訪。

病灶2：右上葉淡磨玻璃結節，有血管貼邊，但腫瘤有形成分密度還很低，風險也不大，能年度安全隨訪。應該以肺泡上皮增生可能性大點。

病灶3：右上葉磨玻璃結節，輪廓與瘤肺邊界清，密度較前兩者略高，原位癌或不典型增生可能。

病灶4：右上葉淡而偏模糊的微小磨玻璃結節，不是很確切為結節，也可能血管影伴周圍少許炎性或纖維增生，風險極小，能安全隨訪。

病灶5：右中葉磨玻璃結節，有反暈征，瘤肺邊界與輪廓清，考慮原位癌可能性大點。

病灶6：右下葉混合磨玻璃結節，邊緣毛糙，有微血管進入，有葉間胸膜牽拉，邊上一圈密度較高，考慮為浸潤性腺癌可能性大，至少微浸潤性腺癌。已經有風險，不能再隨訪了。

我的意見：

右肺多發結節，紅色圈起來的是主病灶，有胸膜牽拉和微血管征，考慮至少微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌貼壁加腺泡型，已經可以考慮手術了，應該仍早期，切了效果好的；紫紅色圈起來的考慮原位癌可能性大些；桔色圈起來的則不典型增生可能性大；黃色圈起來的少許慢性炎伴纖維增生或肺泡上皮增生可能性大些。

由于多發結節，主病灶建議盡早切，位置很好，楔形切除送快速切片，如果沒有高危亞型，個人不建議切肺葉或肺段，楔形加淋巴結采樣下就可以了。其他病灶分散，原位癌考慮的位置也差些，可考慮進展后消融或屆時三維重建看能否肺段切除。以上意見供參考！紅色的是同一個病灶。若隨訪后上葉多個病灶進展時，也可考慮切上葉。正是基于這種可能，這次下葉的要少切。

術后反饋：

已做了手術，后續需要怎么處理，預后如何，很嚴重嗎？

我們發現她中葉的結節也切了，是原位癌；下葉的是浸潤性腺癌，腺泡狀60%，乳頭型與貼壁型各20%。沒有高危因素或高危亞型。

希望獲得的幫助：

后續的建議。

我的意見：

肺原位癌切除就治愈。浸潤性腺癌這個目前仍小，也沒有高危亞型、沒有轉移、沒有高危因素，才0.8厘米，分期是T1A1N0M0，早早期的。術后只需隨訪，不需要后續輔助治療。甚至基因檢測也不必做。

感悟：

在肺多發結節是多原發癌越來越多的今天，即使在同一側，也不宜過于追求一網打盡。因為就如此例有6處明顯是腫瘤范疇的，還有一處不確切。如果追求都切除，上葉還要分散多處都要切，當然才41歲的年紀，即使上葉切了都吃得消的，但后續難道就不長了？不會再檢出新的磨玻璃結節了？為何她長6處呢？為何不長第7處（也許不確切的這處過幾年后也是的），甚至第8或第9處？理念要正確、肺功能要保護、指南要靈活，真不能拘泥于指南。我們來看看指南有關多原發肺癌的表述：

如果按“優先處理主病灶，兼顧次病灶，盡量切切除病灶并盡可能保留肺功能（如亞肺葉切除）”的原則，而且心肺功能能耐受，是不是右上葉切除加中葉楔形切除加下葉楔形切除也是吃得消的？因為指南是說“如果次病灶為純GGO，而受限于心肺功能無法全部切除病灶時”可以建議6-12個月隨訪。那么顯然也吃得消的。關鍵就成了要不要為以后的隨訪留再能干預的后路，反正純磨風險低，發展慢。

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本