教訓與經驗：被漏診了的肺實性結節！

網絡咨詢病例：

前言：在臨床工作中，位于近肺門部的小的實性結節很容易漏診，因為病灶本身小，邊上又有許多血管、支氣管、淋巴結等其他結構。所以才體現了體檢的重要性，若是前一年沒有發現，次年也許明顯些起來就發現了，若不是惡性程度非常高的腫瘤，遲點發現也不一定會有不同的結果。而且若太小的時候發現，無法定性時本來也是要隨訪對比才行的。今天分享的這個病例，回頭去看，2年前就有異常，但確實太小，不容易發現。

病史信息：

基本信息：

男 58歲 浙江人。

主訴：

發現肺結節1年。

現病史：

患者1年前行胸部CT發現左肺下葉結節，大小約12×12mm，偶有晨起咳嗽，無咳痰，胸痛等不適，近期復查提示結節增大15×12mm，特來問診（2023年3月填寫）

既往史：

手術：2019年9月做的直腸癌根治術。

希望獲得的幫助：

2020年和2021年復查時沒有說有肺結節，就目前情況看需要手術嗎？有必要做petct 做進一步檢查嗎？結節是惡性還是良性？

影像展示與分析：

我們先來看最近2023年的影像：

病灶出現，邊緣略糊，密度稍不均，偏實性。

基本上是實性密度，與周圍組織似見少許間隙。

磚色箭頭示病灶有分葉征；紫色箭頭示有少許毛刺征；紅色箭頭示整體輪廓較清。

上圖見病灶為實性，毛刺征與界限均清楚，有一定膨脹感。

與支氣管間隙欠清，膨脹性較為明顯。

收縮力不強，但有小血管分支走向病灶的樣子。與血管間有間隙的樣子。

整體邊緣較為平整。

支氣管似有截斷的樣子。

冠狀位見病灶也是圓形或類圓形的，有膨脹性。邊緣顯得有些毛糙，更像惡性些。

影像初印象：

左下這么大小的一個實性病灶，如果不是腫瘤，會是什么？淋巴結顯然不像，太大的；錯構瘤也不像，密度顯得較為均勻，沒有鈣化點，邊緣也不是如錯構瘤那么光滑；硬化性血管瘤有可能，但若隨訪有增大則不是很符合；隱球菌性肉芽腫的話，邊緣感覺太平滑了點，一般容易有暈征，而且多發病灶常見些；結核的話，位置不是好發部位，而且衛星灶不明顯；慢性炎性病灶的話，膨脹性太明顯了不像，當然若隨訪是有增大的也不像。所以惡性不能除外，再來看看以前此處有沒有異常，如果有并持續增大，那惡性的可能性就更大了。

既往影像展示與對比:

回頭看，2020年12月時此處已經有異常，貼著主動脈處小結節，類三然形，但也偏向實性的，密度略高，不是明顯的磨玻璃結節。旁邊似見血管進入。

2021年6月時，此處病灶較前明顯，邊緣顯得有點毛糙。

2022年3月時，此灶更明顯了，但邊緣相對平直或凹陷，膨脹性不強，密度是實性的。

2023年3月時，病灶已經明顯增大，有膨脹性。鄰近血管略有受壓影響。

影像再考慮：

檢查發現左下葉實性結節，隨訪持續增大，連續從平直到膨脹、密度從偏向實性密度到實性，并有部分邊緣有毛刺，有血管征。顯然很大的概率是惡性的，不能再隨訪了，應該盡早手術干預處理。

我的意見：

左下這個結節回頭去看，2020年就有異常，只是太不明顯，但它一直在進展，雖然邊緣比較光滑，仍要考慮是惡性的，我在科普文章中專門分析過碰到的好幾例這種形態類似像良性、邊緣光滑的，最后證明是惡性的病例，你可找出來看看。我建議盡快手術治療為宜。

意見供參考！當然因為有直腸癌手術史，還要考慮是不是轉移性，一般來說，隨訪2年多了，他處都沒有出現新的病灶，而只此灶不斷進展，位置也不是在肺外周，不首先考慮轉移，即使轉移目前也是孤立性的，仍可以考慮手術（轉移可能相對小些）。

感悟：

肺結節良惡性的判斷，最主要是兩點：一是有沒有惡性影像特征。包括毛刺、分葉、空洞或空泡、血管征、胸膜凹陷等這些影像特征，也包括增強時強化或PET檢查時提示高代謝；二是隨訪有沒有進展。但歸根到底只有一點，那就是：隨訪有無進展！

試想，如果有不少惡性影像特征，但若隨訪觀察幾年下來也沒有變化，則仍可能是慢性炎、肉芽腫等良性的疾病，即使真惡性，也不是惡性程度高的，會短期致嚴重后果的肺癌；而若即使影像上不典型，但隨訪不斷進展增大或密度增加，不拿掉化驗是絕對不能放心的。當然惡性程度高的腫瘤隨訪也必容易有進展的。所以我一直強調，當影像表現下不了結論時，我們換個角度看問題，看它風險大不大，隨訪有沒有進展來決定是否干預處理。

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