多原發早期肺癌在同葉，是不是直接行肺葉切除？

（文中有手術標本展示，閱讀時請注意）

手術病例分享：

前言：在多年以前，或者也許近年有許多醫生也仍同樣的理念：如果多原發肺癌在同葉，那么直接切除肺葉既是符合肺癌診療原則的根治性手術，又是同時解決多個病灶，是非常值得選擇的方案。我自己在許多年前也是這樣想的，因為多原發肺癌治療的原則就是在處理主病灶的同時兼顧次病灶，盡量切除次病灶。

而早期肺癌的手術原則也是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃。但我現在越來越認為該原則不適用于目前最常見的磨玻璃為表現的多原發早期肺癌。因為肺切一塊就少一塊，而肺結節切了還很可能會再檢出新的。其實與傳統肺癌根本就不是一回事。今天我們來分享一個病例，也是多原發癌都是位于同葉的，我們的臨床決策思路。

患者女性，檢查發現肺結節入院，沒有癥狀，腫瘤指標不高。

影像展示與分析：

病灶1出現，位于右上葉尖段，磨玻璃密度。

輪廓較清

局部似有淺分葉狀，整體輪廓清。

部分密度稍高。

病灶密度不均，輪廓較清。

鄰近血管有異常增粗。

血管穿行于病灶處。

表面分葉狀，內部密度不均，局部似見擴張的細支氣管。

輪廓清，實性成分不明顯。

邊緣部分的情況。

病灶2出現，在上葉后段，密度很淡，但仍輪廓比較清。

出有血管穿行。

血管進入并發出分支，病灶輪廓與邊界清。

有點反暈征的樣子。

邊緣部分。

冠狀位看，主病灶是混合磨玻璃密度，并有血管進入以及進入血管增粗迂曲，表面不平有淺分葉，細毛刺也部分邊緣可見。是典型的浸潤性腺癌表現，但實性成分密度還不是很高，縱隔窗上應該不太明顯。次病灶密度低，輪廓清，也有血管穿行，考慮腫瘤范疇的，但風險小。

上圖顯示主病灶血管穿行情況。

上圖矢狀位顯示主病灶大部分是磨玻璃密度，而且分葉征明顯，毛刺也有。

軸位顯示主病灶的穿行血管以及灶內血管的異常增粗影像。

臨床決策：

1、右上多發磨玻璃結節，主病灶混合磨玻璃密度，并有許多惡性影像特征，是典型的浸潤性腺癌，但從密度來看，應該仍是貼壁為主型，實性成分仍主要是穿行血管增粗的關系，腫瘤有形成分仍是磨玻璃為主。次病灶也肯定是腫瘤范疇的，但密度低，風險小，浸潤前病變可能性大些，單獨來看它不需要近期干預，但主病灶要干預時，則應該一并順帶處理；

2、手術方式可選的有：（1）右上葉切除加淋巴結清掃：此最為符合指南精神 ，也方便，又徹底，是許多醫生會選的方案。但從兩個病灶的密度來看，存在淋巴結轉移或肺內播散的概率甚小，切除肺葉相對創傷較大，肺功能影響大些，對日常生活可能有一定影響；

（2）右上葉尖段切除加后段楔形切除加淋巴結采樣：這樣做切除的范圍小于肺葉，相對符合目前流行的手術方式。但個人一直認為當段支氣管根部淋巴結事實上是陰性時，段切與楔切的治療效果上并沒有區別；當段支氣管根部淋巴結有轉移時，反正得切肺葉，段切是不夠的。所以個人一直呼吁能楔切的位置不要選擇段切，不管從手術風險、費用、創傷、切除的肺組織范圍、并發癥發生概率等方面來講，段切都較楔切高。只是段切更符合所謂的指南精神而已，術式高大上點而已：

（3）上葉尖段大楔形切除（與尖段切除的區別是不用游離解剖段門部，手術方便簡單，當段支氣管根部淋巴結事實上陰性時，治療效果沒有區別）加后段楔形切除：這樣做最為簡單、風險小、恢復快，肺功能損失少。缺點是目前都做楔切的循證依據不夠（浸潤前病變或浸潤性腺癌實性占比少于25%的已對有證據，可以楔切）。

3、主病灶位置較為靠中間，術中要準確確定其位置有難度，所以術前我們的規劃時先定位，本意是不用定在病灶旁邊的，只要定在與病灶同一平面的肺表淺部位就行，我們術中在定位標記處以上部分予以切除就可以了。

最后結果：

經過充分的溝通，陳明不同術式的利弊，由患方自行選擇采用的手術方式，最后選擇方案三，也就是上葉尖段大楔形切除加后段楔形切除，并淋巴結采樣。

上圖是主病灶定位，綠色箭頭示定位鉤針；紅色箭頭示病灶；藍色箭頭示定位 鉤針的尾線以及針道的少量出血。

上圖是次病灶的定位，綠色示鉤針；紅色示病灶，基本上重疊了。

上圖為主病灶

上圖為次病灶

術后病理報告示：上葉尖段浸潤性腺癌，貼壁型80%、腺泡型20%，沒有氣腔播散或脈管侵犯，也無胸膜侵犯；后段為原位癌。淋巴結第2組、第4組、第7組以及第10組共8枚均未見轉移。

感悟：

在多原發肺癌那么多的現在，外科醫生要盡量避免肺葉切除，慎選肺段切除，優選楔形切除，針對影像上以磨玻璃成分為主，術中切片沒有高危亞型或高危因素的，轉移可能性很小的，尤其應該這樣。但術前做好充分細致的溝通，說明不同術式的利弊，由患方自行選擇非常重要。臨床的疾病譜已經變化，由于指南改變需要的循證依據仍不足，我們也不能死守指南，通過多學科討論、充分醫患溝通，做出最有利患方的診療方案選擇，我認為是醫生應該極力促成的事。

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