臨床決策：右肺多發結節，次病灶位置真差，要不要一塊處理掉？

（文中含手術標本展示，請注意）

手術病例臨床決策分享：

前言：在多年以前，那時候醫生對磨玻璃為表現的早期肺癌了解的還不多，所以當檢查發現2處或2處以上病灶時，按照多原發癌的處理原則，很多病人是被“規范”的切除了肺葉，并清掃淋巴結，也有許多肺葉切除加楔形切除或肺段切除的。追求一次解決發現的多處病灶。但隨著表現為磨玻璃結節的多原發早期肺癌比例越來越高，人們對于其認識是較之前有改變的，雖然仍有些醫生不這么認為，但誰也無法否定越來越多的多發肺結節大概靠外科來趕盡殺絕是有難度的。所以有了雜交處理，手術加消融、或抓大放小、或手術加靶向治療等嘗試。今天分享的這個病例也是多發結節，主要的病灶在同側，但同側的病灶里有個次病灶位置差，離肺門部近，留著隨訪還是一并切掉？又或者上葉多發，直接切上葉？

病史資料：

某A，女性，61歲，檢查發現肺結節入院。

我們先來看她的影像：

病灶1：右上葉微小結節，密度偏高，但才2-3毫米許，應該說診斷仍不明確，目前風險也不高，能隨訪的。

病灶2：左上葉肺尖部淡磨玻璃結節，略模糊，但輪廓還是較清的，肺泡上皮增生可能性大。近期沒有風險，能安全隨訪。

病灶3：右上葉近縱隔側胸膜下磨玻璃結節，密度不均，傾向混合密度（縱隔窗上見不到的，不是真正意義上的混合磨玻璃）。大概會是不典型增生之類，如果運氣差，報的是微浸潤性腺癌也未嘗不可。

病灶4：右上葉后段混合磨玻璃結節，表面不平有毛刺、有血管進入，密度不均，考慮惡性的，至少微浸潤性腺癌，也可能浸潤性腺癌。位置好，應該處理干預了的。

病灶5：右中葉微小磨玻璃結節，輪廓清，瘤肺邊界清，考慮原位癌可不典型增生可能性大。如果只有此處，可隨訪，但病灶4要切除，則此灶也可考慮順便切除，因為它也在邊緣，能楔形切除的。

以上諸圖示主病灶的靶掃描重建處理圖像，更清楚顯示了病灶的密度不均、血管靠近并進入、邊緣毛刺以及輪廓與邊界清楚、血管與病灶之間間隙消失。是典型的惡性影像表現，并且有一定風險，是該干預處理的結節。

臨床決策：

1、上葉尖段有病灶1、前段有病灶3、后段有病灶4，有許多醫生會覺得不如直接上葉切除算了，一是上葉分散幾處的都解決了；二是早期肺癌的標準術式也是肺葉切除加淋巴結清掃。同時中葉結節予以楔形切除。此方案堪稱完美！但我覺得病灶都是早期，而且多發，左側也有，其實即使右上葉切了，右中葉上的病灶也切了，左側的仍在，而且才61歲的年紀，日后余肺再檢出結節概率仍然非常高，上葉幾處雖然散在，但多在邊緣部分，只是病灶3太靠肺門了些，不一定能楔形切除。切上葉顯得有些可惜；

2、主病灶4在后段，可考慮上葉后段切除加中葉楔形切除。這樣解決最明顯的兩處，病灶1與病灶3還小，特別是病灶3位置差，留待以后隨訪如有進展再來考慮消融或SBRT等其他措施處理，甚至真有明顯進展再切上葉的余下部分也不是不可以。好處是近期有風險的解決，遠期仍有處理的余地；

3、只做上葉后段切除或病灶4楔形切除加淋巴結采樣（基本不可能有轉移）。其他病灶先隨訪，這樣做相當于解決了最危險的病灶，但因多發不追求處理干凈所有病灶，手術簡單，創傷小，后續該如何都能再處理；壞處是中葉病灶也許3、5年后還是要處理的；病灶3也是可能會在隨訪中進展的，后續近些年再手術的概率比較大；

4、病灶1由于密度較高，不太確切，病灶3視術中情況，如果能縫一針提起來，盡量同期局部切除。如果無法提起來或直視發現距離肺門部過近，則先隨訪不動。主病灶4與病灶5均楔形切除，淋巴結予以采樣。

5、左側的過小過淡，反正兩肺多發，肯定先隨訪。

最后結果：

經過與患方的充分溝通，患方的想法是關鍵解決主病灶4，病灶5如果方便同意一起切掉，其他兩處過小或位置不好，創傷大的話就先隨訪，以后的事以后再說。但我們仍與其溝通，病灶3是否順便帶掉看術中是否能楔形切除，如果楔切能解決則帶掉，如果要切肺葉則先不處理。

手術由胸外科葉建明團隊為其進行單孔胸腔鏡下進行。進胸后探查病灶3發現是下面這樣的位置：

灰白的這處就是，它與肺門部近，與肺血管也較近，但感覺如果適當將上葉與上腔靜脈與奇靜脈這邊游離開一點，病灶處縫一針提起來，仍是有可能局部切掉的。所以我們努力嘗試了下，結果成功了！那么接下來，病灶4與病灶5都簡單予以切除：

上圖是后段的病灶4，即主病灶，切面灰白，沒有包膜，質地較硬。

上圖是中葉病灶5，略灰白，質稍硬。

術后病理報告示：

采了幾組淋巴結均陰性。當然微浸潤性腺癌也不可能陽性的。

感悟：

肺多發結節越來越多的今天，個性化與個體化的方案非常重要。在非侵襲性癌的情況下，能少切要盡量少切肺組織。此例如果做上葉后段切除，甚至做上葉切除再加中葉楔形切除都是非常符合原則的，也是合理的。但在能夠楔形切除以保留更多肺組織時，我們仍應該去繁化簡，并盡力做更簡單的手術以減少風險、切盡量少的肺組織以保留更多肺功能，從病人利益最大化來考慮與決策。

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