我的堅持讓結友保住了一葉肺！

網絡咨詢反饋病例：

前言：在我以往的微信科普文章中，其實也有說過，如果影像上非常典型的惡性表現，如果手術中分兩步走，先楔形切除后送快速切片報惡性再切肺葉并清掃淋巴結在一定程度上來說，是浪費了大幾千塊錢的，因為楔切時用的切割縫合器釘匣反正后面要再切肺葉時支除的。所以如果熟人關系戶時有時能簡化成一步，直接切肺葉。但這實際上是存在風險的，因為病灶若只是看起來像惡性，其實是肉芽腫或良性的，那么損失整個肺葉顯然是不劃算的。

此外還要注意的是：影像上要非常典型、患方又充分溝通并理解，而且在意多花那幾千塊錢的，那才有意義。不過話說回來，影像到底是不是典型的惡性，其實在不同醫生看來又是有出入的。“他覺得典型惡性，我覺得不是（或者反這亦然）”這種情況是經常存在的。所以真正穩妥的仍是：切肺葉的最好要先明確診斷！今天分享的這個病例是網絡咨詢我的，開始我建議隨訪，后來復查了沒有好轉，我又建議他切了為妥。在手術前夕，主管醫生告訴他方案是“直接切肺葉”，結友在手術前再與我確認，我告訴他不行，不能直接切肺葉！

病史資料：

基本信息：

男 71歲，檢查發現左上葉結節。

第一次問診：2022.12

主訴：

檢查發現肺結節1周。

現病史：

一周前（2022.12）因感染新冠病毒于醫院檢查胸部CT發現左肺上葉實性結節，大小約6*9mm，邊緣毛糙。夾日咳痰，無其他明顯不適癥狀，因新冠予以抗生素治療。

希望獲得的幫助：

明確下結節性質及后續處理意見。

影像展示與分析：

左上葉實性結節，整體類圓形，邊緣膨脹性較弱，毛刺顯得過長且纖細，感覺不夠銳利。黃色箭頭示病灶內部中間的密度低于外周部分，肉芽腫性炎容易這樣，因為伴干酪樣壞死的關系。

矢狀位看膨脹性不強。

上圖是冠狀位的影像情況，從這個角度看不是很符合圓形或類圓形，而且感覺密度高的成分過高了點。

我的回復：

這個病灶實性的，邊緣毛糙，有血管穿行，整體輪廓較清，考慮惡性的可能性略大于良性。但因是首次發現，建議先口服消炎治療10-12天，之后過3個月左右復查左肺上葉靶掃描，到時候看看細節信息再來決定是否手術切除。

后續交流：

在2023年3月初，結友問需不需要穿刺以明確。我的想法是：

第二次問診：2023.3.3

病歷概要：

某醫院掌上醫院-報： （2023-03 ） 左肺上葉見實性結節，長徑約9mm，邊緣不光整。IM179右肺下葉小磨玻璃結節，直徑約4mm。兩肺散在斑片條索及微小結節影。兩肺門及縱隔未見明顯腫大淋巴結影。兩側胸膜局部增厚。兩側胸腔未見積液。內臟反位。結論: 左肺上葉實性結節，警惕惡性病變。右肺下葉小磨玻璃結節，兩肺纖維灶。請隨訪。內臟反位。

希望獲得的幫助：

復查靶掃描，請明確下結節性質，是否需要手術。

影像展示與分析：

我們看此病灶密度很高，毛刺偏長，整體收縮力并不厲害，沒有顯著糾集感。

在縱隔窗上沒有見到鈣化，整體看密度欠均勻。

我的意見：

這個病灶和上次相比，變化是沒什么變化的。因為從縱隔窗上看，中間有偏低密度的部分，肉芽腫性炎也是可能的，毛刺也顯長了點。但實病灶，隨訪不好轉，也不鈣化，切還是切了化驗為妥。

影像細節展示：

病灶出現，鄰近血管較且，有形的磨玻璃成分密度不是很高。血管沒有受牽拉或影像的感覺。

病灶有分葉狀，密度不均。

感覺實性成分密度過高，而邊緣磨玻璃成分不明顯，反而有點像暈征。

毛刺征可見，但銳利性不夠。

結節邊部分方向模糊

病灶邊上有大片模糊區域

縱隔窗沒有見到鈣化，多處有偏低密度區（壞死可能）。

第三次問診：2023.3.23

這次結友已經住院了，與醫生溝通后，醫生告訴他手術方案是：直接肺葉切除。因為有比較大的把握判斷是惡性的。

結友在緊要關頭再次咨詢我的意見。

我告訴他不要直接切肺葉。結友說如果不行就不做手術了。

我告訴他不直接切的理由是：1、影像不是典型惡性，我建議切只是切了化驗下安全放心些（楔切影像小，創傷不大）；2、能先局部切除的病灶，沒有病理確診情況下，即使良性的可能性小些，也應該給機體這個機會；3、直接切肺葉的好處是節省時間或同時節省費用，而壞處是一旦其實是良性，多切了肺組織、也多了并發癥發生概率、費用也多花不少。在費用相差只有幾千塊時，直接切肺葉主要是節省時間。

結果反饋：

感悟：

我很感激結友如此信任我，當主刀醫師告訴他確定的手術方案后，仍來征求我的意見，并聽從我的建議。回過頭來看，結友也應該感到慶幸，還好關鍵時刻再咨詢了一下我的意見，否則左上葉已經被切除，病理良性的話，到底是該后悔還是高興！其實這個病例告訴我們，一是影像的判斷并不總是準確，有異病同影或同病異影；二是時刻要把病人的利益放在第一位，包括經濟、創傷等各方面；三是結友決定手術并住院后，與醫生的溝通非常重要（如果不溝通，直接說醫生怎么說就怎么做，那也許結果就會不一樣）；四是查出疾病后了解該疾病的相關知識，網絡咨詢也是很好的方式。

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