又是浸潤性腺癌，我們還是選擇不切肺葉

（文中含手術標本展示，閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：早期肺癌的標準術式仍是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃，而JCOG系列研究又得出限定條件的肺癌可以亞肺葉切除。以致目前查出早期肺癌的，不同術式都可選擇，楔形切除也有、肺段切除也有、肺葉切除也有，感覺都沒有錯，但到底該如何選擇為好是個各說各有理的事。所以我們鼓勵結友多學習了解肺結節知識，能參與到治療的決策中來，能選擇最有利于自己的方案。今天分享的這個病例也是浸潤性腺癌，但在充分的術前溝通與解釋下，我們仍建議不做肺葉切除或肺段切除，而是采用楔形切除加淋巴結采樣。

基本情況：

患者，女性，檢查發現肺結節入院，沒有癥狀，腫瘤篩查指標正常，心肺功能基本正常。

影像情況：

左上病灶出現，偏實性，但不密。

似乎膨脹性不強，此層也不是圓形或類圓形。

邊上出現了點磨玻璃成分的衛星灶似的，灶邊緣也有少許磨玻璃密度。感覺有血管走向病灶。

綠色箭頭所指處是磨玻璃灶，輪廓與邊界清楚；主病灶處實性密度；并有微小血管走向病灶；主病灶邊上也有少許磨玻璃成分。

上圖已經顯示明顯的混合磨玻璃密度，原來的磨玻璃灶是因為層面的關系，其實是同一個病灶的。灶內實性成分顯得有些雜亂，邊緣毛糙。

混合磨玻璃密度，輪廓清，有細毛刺征。

上圖顯示磚色箭頭示月牙鏟征；藍色箭頭示棘突征；粉色箭頭示實性成分明顯；紫色箭頭示細毛刺征；綠色箭頭示磨玻璃密度的成分。

病灶混合密度。

毛刺較為明顯。

實性成分明顯，密度較高。

似乎有細支氣管通氣征。

微血管與病赤沒有間隙，是緊貼的。

此層顯示基本上磨玻璃成分了。

邊緣樣子。

病灶2：右肺有實性小結節，密度高，缺乏膨脹性。

病灶3：右肺胸膜下實性小結節。考慮良性。

病灶4：右下葉實性結節。

病灶是鈣化的。

病灶4不鈣化。

再來看左上靶掃描重建的影像：

病灶有明顯的血管進入穿行，而且是多處多支；棘突長，指向胸膜表面；實性成分明顯；磨玻璃成分輪廓清，表面不規則。

上圖顯示分葉征，實性密度的成分，以及整體輪廓較清。

毛刺征，密度亂，輪廓清。

月牙鏟征的樣子。

影像印象：

左上主病灶是非常典型的浸潤性腺癌影像特征，有我們常見的毛刺征、血管征、分葉征、密度雜亂、輪廓清楚、棘突征等惡性影像表現。右側次病灶密度高、多發，又小，且又邊緣光滑、輪廓清，似良性病灶。其中右下病灶4還不能完全確定百分之百良性，需要再隨訪對比下。

臨床決策：

1、左上病灶必得盡早手術，右側的先隨訪。

2、由于磨玻璃成分基本等同于貼壁亞型（ 不絕對的，有時也會是其他成分，特別是腺泡型，但基本上不會是實性型或微乳頭型）。而只要含貼壁成分，即使浸潤性腺癌，手術后的效果也非常好，而且淋巴結轉移的概率非常低。下面這張表格是我們反復引用的浸潤性腺癌的治療效果：

只要含貼壁成分，早期肺腺癌術后5年生存率最少也有96.6%；當事實上縱隔淋巴結與肺內淋巴結均是沒有轉移的的時候，肺段或楔形切除與肺葉切除效果沒有區別。而因為含有磨玻璃成分，所以沒有轉移的概率非常高。楔形切除仍能取到縱隔淋巴結。我們要與患方溝通的是：要不要切肺段以取得第12組淋巴結？以及要不要切肺葉再加上取到第11組淋巴結？手術更復雜與切除肺組織更多是否劃算？如何來權衡？經過充分溝通后，由患方選擇楔形、段切或葉切。

3、右下的病灶4沒有鈣化，也仍要考慮到是否以后可能也要處理，所以目前若病灶含貼壁成分，應該以更小的肺組織切除妥當一些。

4、若縱隔或肺門淋巴結有轉移，則要升級手術方式，必要切肺葉；若沒有淋巴結轉移，但病理報有高危亞型，且占比偏高，則術中再與患者家屬溝通以確定是否要進一步切肺葉。

最后結果：

經過溝通后，選擇“單孔胸腔鏡下左上葉部分切除加淋巴結采樣術”。下面是手術標本的樣子：

術中快速切片示為浸潤性腺癌，貼壁與腺泡型。未報含高危的實體型或微乳頭型。術中電話與病理科溝通時說密度較高，是因為間質有較多淋巴細胞浸潤的關系。

術后病理結果如下：

常規石蠟病理確認為腺泡與貼壁混合型，沒有高危亞型，也沒有高危因素。切緣陰性。

淋巴結采了第一站的第10組，以及第二站的5、7、8、9組，均為陰性。

當然因為無法評估第11-12組淋巴結的情況，這樣并不充分，但我們前講了，淋巴結存在轉移的概率大還是小，我們通過病理亞型、高危因素以及腫瘤大小等方面來綜合評估。當腫瘤只有1.2厘米、是腺泡與貼壁的中高分化亞型，不含實體、微乳頭或復雜腺體型，又沒有氣腔播散、胸膜侵犯或脈管侵犯這些高危因素時，難道還一定要認為存在11或12組淋巴結轉移的概率是大的？

感悟：

在肺結節、早期肺癌檢出越來越多、多原發肺癌越來越多的情況下，我一直覺得位于邊緣部位的含磨玻璃成分的病灶，能夠楔形切除的，切肺葉是無比可惜的，切肺段似是合理但卻也不是必要的。這同樣是利弊權衡與如何取舍的問題。創傷小、恢復快、肺功能幾乎沒有影響，而淋巴結的采樣也能基本排除縱隔淋巴結轉移時，真應該是要推廣的術式，尤其是基層醫院。

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本