以磨玻璃為表現的早期肺癌診療指南（《葉建明說結節》2023年版）

個人經驗總結：

前言：我們在幾年前就提出以磨玻璃為表現的肺癌是不同于傳統肺癌的一類新的疾病，因為它的致病原因、生物學行為、是否多發、與吸煙的關系、手術方式選擇、預后與隨訪情況等各方面都明顯不同于傳統認識中的肺癌。即使其中有部分會經歷從純磨玻璃密度到混合磨玻璃密度，再到實性結節的過程，最終走向傳統肺癌之路，但仍有許多在此過程中或走不到傳統肺癌程度的病灶，我們對待這類病灶的態度與策略應該與傳統肺癌區分開來。

在多原發早期肺癌越來越多的今天，甚至應該制定專門關于以磨玻璃為表現的早期肺癌的診療指南，來規范與指導目前較為混亂的肺結節診療局面，盡最大努力保護患者利益，也應盡力節約醫保資金與醫療資源。之前我在自己的公眾號推出過《肺磨玻璃結節治療指南（個人版）》，僅公眾號上的閱讀量也超過1.2萬，給許多結友帶去正確科普的肺結節診療理念。便畢竟那是3年多前的總結，近年來又有許多感想與感悟，今天在原版的基礎上做一些適當的修改，以更能貼近目前對肺結節的認識。如果大家覺得有用，歡迎感謝轉發給更多朋友。

（一）概念

1、磨玻璃結節的概念：肺磨玻璃結節是肺結節中的一類，肺結節包括實性結節與磨玻璃結節，磨玻璃結節又分為純磨玻璃結節與混合磨玻璃結節。純磨玻璃結節是指CT上邊界清楚或不清楚的肺內密度增高影，其病變密度不足以掩蓋其中走行的血管及支氣管影。它的性質可能是惡性腫瘤、良性腫瘤、炎癥、肺間質性疾病或肺內淋巴結等。其病理基礎是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充滿液體、細胞或組織碎片。如果病灶內含有實性的成份，則為混合磨玻璃結節，混合磨玻璃結節若抗炎治療無好轉，則有較大可能是腫瘤性質的，處理上要較純磨玻璃結節更積極。

2、從大小方面來分：3厘米以上的屬腫塊，3厘米以內的才叫結節，其中1厘米以內的是小結節，5毫米以下的是微小結節。

3、早期肺癌的檢出率：普通人群肺結節是肺癌的檢出率有多少？排除過去5年內診斷為肺癌的患者，普通人群肺癌檢出率高達1.7%！數據來源于廣州醫科大學附屬第一醫院何建行教授、梁文華教授團隊在2022年ESMO大會上公布的一項研究：以社區為基礎的大規模低劑量螺旋CT（LDCT）篩查項目，篩選了2015年至2021年期間入組的受試者。

符合條件受試者來自廣州地區4個社區的40-74歲居民，排除標準為過去5年內診斷為肺癌的患者。共篩選查了11708例受試者，包括 5452名男性和 6256名女性，中位年齡為59（IQR，51-65）歲。共有200例（1.7%）受試者診斷出肺癌，其中172例（86%）處于0-I期。分別有37例（19.6%）、105例（55.6%）確診病例符合NCCN和中國篩查指南的標準。所以早期肺癌現在是常見病。

（二）病因

1、致病原因之官方些的說法：肺結節或腫瘤發生率高是多種因素綜合作用的結果，預防肺癌，從戒煙開始。目前比較流行的說法是三霾五氣，包括霧霾、煙霾、心理有陰霾；大氣污染、煙氣污染、廚房油煙氣污染、裝修材料釋放的氣體污染以及愛生悶氣等。

對大眾宣傳來講，這些是能注意到的，比如戒煙，比如注意環境整治，改善大氣污染，還大家綠水青山；比如改善廚房吸排油煙的設備；比如裝修后延遲入住并經過專業機構檢測；比如都大家行善，要看的開，少生氣等等，這些都是積極有益的，所以我們講，肺癌可防可控。

2、真實世界原因推敲：真的肺結節與肺癌就是這些因素引起的嗎？注意到這些方面就能防止發生肺癌嗎？個人其實也常持懷疑態度，但也參不透到底是什么原因。后來看到一篇文章，題目是＜肺磨玻璃結節的來源 （孫希文教授）＞，文章中也從吸煙、油煙、環境污染、生活方式、遺傳等各方面進行了分析，總之也持懷疑態度。

這么大牌的教授也認為這些原因其實并不一定是真正的原因，所以我在這里說說自己的觀點：其實，肺磨玻璃結節或肺癌的發生難以以單一的因素來解釋發生的原因，我的猜想是：農藥的廣泛使用、轉基因食品及其產品的廣泛應用、裝修材料污染、工作壓力大休息不足、汽車尾汽與大氣污染的推波助瀾、心理問題增多結合遺傳易感性等一系列綜合因素作用的結果。

這其中，農藥的廣泛使用、轉基因食品及其制品可能是重要的因素。它們對機體的毒害作用肯定是經歷幾十年或影響某一代人的。現在到田間地頭看看，小小的一塊地里，整袋整袋的化肥等待著施到地里去，難道它們不會對機體造成影響嗎？雖然過程也許是漫長的。小時候田里的哇聲現在都沒有了，以前你輩鋤草是重要內容，現在也不用了，藥一噴就不長草了，藥水都到了土壤里，年年在用，它們總會以自己的方式回饋我們！

3、能否預防的考慮：肺結節的原因未明，所以沒有確切的科學的、好的辦法來預防它的發生。我們能做的主要是定期體檢以期早期發現肺結節，并跟蹤觀察隨訪對比它有沒有變化，如果進展并有風險了則要及時干預處理。

（三）病理

1、病理分類：

先來看一張圖，這是2011年時總的分類，首先是浸潤前病變（包括非典型腺瘤樣增生與原位腺癌），其次是微浸潤性腺癌（貼壁狀生長為主），再次是浸潤性腺癌（有貼壁狀生長、腺泡性及乳頭狀生長，微乳頭狀生長、實體型以及復雜腺體型）：

但在2021年，病理分類中，將不典型增生與原位癌剔除出了肺癌的范疇，將它們兩者稱之為腺體前驅病變。分為腺體前驅病變與肺腺癌兩個大類，肺腺癌從微浸潤性腺癌起步：

但在臨床實踐中，由于不能僅憑影像來診斷具體的病理類型，而且診斷為原位癌或微浸潤性腺癌是需要標本全部取材才行，穿刺或小標本不能診斷的。實際上可以理解為“不手術切除并不能診斷為原位癌或微浸潤性腺癌”，所以病理分類的修改真正在臨床上的意義打了很大的折扣。

2、不同病理的理解：

非典型腺瘤樣增生（AAH）

病理特點：通常≤0.5 cm（不絕對的） ，可以單個或多個孤立性病灶腫瘤細胞沿肺泡壁呈貼壁狀生長，與周圍正常肺組織有連續，細胞輕－中度非典型，排列較疏松，細胞間有裂隙；生長非常緩慢；

注意：AAH與AIS可是一個連續過程，有時僅憑細胞學難以區分

可以理解為：細胞已經不是正常形態，但還沒見到典型癌細胞，是癌前病變；可以觀察不手術，若因無法除外浸潤性病變而進行了手術，只局部切除就行，切除后不會復發或轉移。

原位腺癌（AIS）

病理特點：腫瘤細胞嚴格地沿著以前存在的肺泡結構生長（貼壁狀生長），缺乏間質、血管和胸膜侵犯。與AAH不同點在于細胞密度增加，細胞之間缺乏間隙，與周圍正常肺組織界限非常清楚。AIS分為非粘液性和粘液性兩型，后者極罕見，可為純磨玻璃結節或混合磨玻璃結節（相對密度較高），大小≤2cm，生長慢； 病灶增大或密度增高，可能向浸潤型腺癌進展 ＞10mm； 粘液型AIS通常表現為實性或大部分實性病變

可以理解為：已經見到癌細胞，但局限而沒有突破肺泡壁；可以觀察不手術，若因無法除外浸潤性病變而進行了手術，局部切除就行，切除后不會復發或轉移。完整切除100%治愈。

微浸潤性腺癌（MIA）

病理特點：是一種以貼壁狀生長為主的孤立性小腺癌（≤3cm），任何一個病灶浸潤的最大直徑≤0.5 cm；通常表現為部分實性結節，即主要為毛玻璃成分的中央有一≤5mm的實性區。

可以理解為：已經是肺癌，而且有浸潤（會向外侵犯），但距離還很短，不會遠處轉移。需要手術切除；可以亞肺葉切除（楔形切除或肺段切除）；完整切除后幾乎不會復發或轉移，術后5年生存率100%。

浸潤性腺癌（IAC）

病理特點：腫瘤浸潤灶最大直徑＞0.5cm。分為：1、貼壁狀生長的浸潤性腺癌（LPA）：與其它組織學亞型為主浸潤性腺癌相比，其預后較好。臨床的生物學行為基本等同于原位癌或微浸潤性腺癌，完整切除后不會復發或轉移。在影像學上純磨玻璃密度幾乎可等同于貼壁（不完全是，有時候純磨玻璃密度切除后病理報是腺泡型也有的）。貼壁型對應于高分化；2、腺泡性為主的浸潤性腺癌：圓形或卵圓形腺樣構型，腺腔內或瘤細胞內可含有粘液；

3、乳頭狀為主的浸潤性腺癌。腺泡型與乳頭型對應于中分化；4、微乳頭狀為主的浸潤性腺癌：此型具有較強的侵襲行為，易發生早期轉移。與實性為主腺癌一樣，預后很差；5、實性為主的浸潤性腺癌；6、復雜腺體型：此型是近些年才發現并命名的，也是高危的亞型，與微乳頭、實體型一起都是低分化的類型；7、浸潤性腺癌變異型：少見，此處略去。

可以理解為：傳統的肺癌，惡性度相對較高，有復發或轉移風險；需積極手術治療。但隨著越來越多的病例總結與數據分析，表明貼壁型浸潤性腺癌危險性并不高，如果含貼壁而不含高危亞型，即使有腺泡或乳頭成分，其1A期肺癌術后5年生存率達98.4%。純磨玻璃結節是浸潤性腺癌貼壁型的許多文獻報導10年生存率100%。

3、特別需要注意的事：

純磨玻璃結節在病理可以是上述AAH、AIS、MIA以及浸潤性腺癌（貼壁生長型）中任何一種類型。當然絕大部分為腺瘤樣不典型增生或原位腺癌，這兩者都屬于腺體前驅病變，沒有風險，若能在術前確定甚至可不用手術或干預。如果是微浸潤性腺癌也可局部切除就能達到治愈的目的。若真是浸潤性腺癌貼壁生長型，雖然符合浸潤性的病理表現，但仍從來沒有發現轉移的病例，也就是說仍是經過手術切除治療基本就能治愈的。

（四）臨床表現

1、臨床癥狀：肺磨玻璃結節都是無意中檢查時或體檢時發現，沒有臨床癥狀。有的有胸悶或咳嗽不適去檢查發現磨玻璃結節，癥狀也非由于該結節引起。當然如果挺大的磨玻璃結節也不排除可能會稍有癥狀，比如咳嗽等。

2、發展變化：純磨玻璃結節即使是腫瘤性質的，發展也多非常緩慢，臨床上現在碰到越來越多隨訪已經5年、10年也無顯著進展的病例。但醫生無法預知某一病灶是不是肯定非常惰性，也有先發現的純磨玻璃結節沒有發展，而后來隨訪中發現新的純磨玻璃結節繼續隨訪后反而較之前發現的先進展的，所以肺內查出結節，持續的隨訪觀察是必須的，雖然它都沒有癥狀。

（五）輔助檢查

1、最主要的檢查手段：對于肺磨玻璃結節，最主要的檢查手段是胸部CT平掃，如果結節較小，細節顯示不清，可以加行病灶所在肺葉的靶掃描與重建。它能從各個方向顯示病灶形態、邊緣、與周圍血管支氣管的關系等細節。要注意的是非薄層掃描的CT不能準確診斷磨玻璃結節，比如5毫米層厚的掃描可能只掃到結節的外圍區域，此時可能顯示的是磨玻璃影，但薄層掃描后就會顯示是實性結節。

2、增強CT與PET-CT的意義：增強CT與PET-CT對于純磨玻璃結節沒有診斷價值，因為它們都是依病灶血供是否豐富為基礎的，但純磨玻璃結節基本上不大會有明顯的足以讓造影劑可顯示出的豐富血供，混合磨玻璃結節也要實性成分較為明顯才可能有意義。PET-CT檢查有其適應證，按指南的說法，純磨玻璃結節或都實性成分小于6毫米的混合磨玻璃結節均不必行PET檢查。實性結節大于8毫米才可有必要選擇檢查。

3、氣管鏡檢查：普通氣管鏡一般也到不了磨玻璃結節所在的位置，意義同樣有限。而且由于CT掃描診斷肺磨玻璃結節的準確性已經很高，況且真拿不定主意，適當隨訪對比并不會影響預后，所以氣管鏡檢查以及氣管鏡下的磁導航穿刺等更先進的措施意義相對于傳統實性肺結節要明確是否惡性來講，意見更小一些。個人認為并非必須，而且多是不必的。

4、血液相關的腫瘤方面化驗檢查：血液檢查腫瘤指標基本上不可能有異常。但如果已經查了腫瘤指標顯示正常，卻根本不能以此為依據排除該病灶是早期肺癌。近年來有許多公司推出血液早癌篩查的項目，據說也有80%以上的準確性，但相關的數據許多都是CT上典型惡性的，再由化驗來認為也是惡性，這種檢查就失去了其本身的價值了。

而且我個人統計我們的手術病例，判斷為惡性術后病理也是惡性范疇的比例超過90%。所以在不能相對于肺部CT檢查結果進一步明顯提高準確性的情況下，花費幾千元做化驗似乎也不是必須。但對于臨床科研有重要意義。而且對于確實良惡性不太能定，又是混合磨玻璃結節，試用下也是可以接受的，但外科醫生能否依此來決定手術與否仍是個問題。大家只要知道有這么個事，也可以試用就可以了。

5、其他檢查：其他包括術前常規要檢查的項目，如血糞尿常規以及生化、凝血功能、血氣分析、肺功能以及相關彩超、心電圖等常規檢查項目。以及有些良惡性不太能定時的結核方面、隱球菌方面等相應檢查也可選用。

（六）良惡性的判斷

磨玻璃結節不能等同于肺癌，但從臨床觀察總結上千例的影像資料來看，以下幾點比較可靠：

1、持續存在的純磨玻璃結節基本上都是腫瘤范疇的（包括腺瘤樣不典型增生與原位腺癌）。其中絕大部是腺癌，偶有鱗癌的，但沒有碰到過小細胞肺癌或其他類型的；

2、磨玻璃結節瘤肺邊界清楚的，基本上是惡性的。主要是指磨玻璃部分與正常肺組織接觸的區域輪廓若是清楚的（包括比較光整的，更包括與正常組織接觸處有小齒狀呈草莓表面似的那種）；

3、純磨玻璃結節伴有空腔或空泡的基本上惡性的；

4、而磨玻璃的邊緣比較模糊，病灶相對比較散，輪廓欠清楚的則炎性可能更大些；

5、首次發現的肺磨玻璃結節都應該先隨訪觀察一段時間。不管其大小、形態、邊界等如何，一般視病灶大小可以按3-6個月來定，不到1厘米的即使間隔一年也沒有問題；

6、肺磨玻璃結節若顯模糊可試口服或靜脈抗炎治療10-12天左右，之后再過4-6周復查。若輪廓清楚的，抗不抗炎一般沒什么區別。

總之，肺磨玻璃結節有部分是早期肺癌，有的不是，兩者不能等同。

（七）分期

1、目前分期的困惑：

目前的所有早期肺癌共識或肺癌診療指南都是實性肺癌與磨玻璃結節為表現的肺癌混為一談的。所以才有1期肺癌也只有75%五年生存率的說法。下面是2022年版肺癌診療指南中講的各期肺癌的5年生存率：

但這樣的分期顯然不能反映目前大量早期肺癌是磨玻璃為表現肺癌的現狀。最關鍵的問題是表格中所引用的數據陳舊，不能反應目前肺結節的現狀。它們的研究AJCC的是2017年報導的，那么這些病例至少要隨訪5年，最近的也是2012年入組的。國內版本的更是統計2000年到2012年的不同研究數據，也是距離現在10年以上了的，而磨玻璃為表現的肺癌大量檢出卻正是近10余年的事。如果將磨玻璃為表現的早期肺癌考慮在內，其1A期的5年生存率將大幅上升。

有研究統計了肺原位癌與微浸潤性腺癌的手術后10年隨訪結果，復發率居然為零！

也就是說腫瘤相關的10年生存率達100%。而這兩者在影像上基本表現為純磨玻璃結節。網上鋪天蓋地的宣傳科普仍對磨玻璃結節肺癌與傳統肺癌不加區分，讓這類以純磨玻璃為表現的早期肺癌患者承受與傳統實性肺癌患者一樣的心理壓力與焦慮擔憂，顯然并不合理。當然他們的術后病理報告又確實是病理的早期肺癌。當然有人會問：CT上的磨玻璃成分是不是等同于貼壁生長方式呢？

CT上表現為純磨玻璃結節的病例，雖然有39-48%居然是浸潤性腺癌。不過，是不是浸潤性腺癌就意味著風險很高，肯定會轉移復發呢？結果又并不是，臨床上從來沒有碰到純磨玻璃結節轉移的！即便浸潤性腺癌是可以表現為純磨玻璃結節的：

顯然只要是表現為純磨玻璃結節，不管病灶最后的病理結果是腺瘤樣不典型增生，還是原位癌，抑或是微浸潤性或浸潤性腺癌，其預后均非常好，明顯不同于傳統實性為表現的肺癌，甚至也不同于混合磨玻璃結節。今天我們再來看純磨玻璃結節如果病理上是浸潤性腺癌，應該怎么來進行T分期呢？T分期的原則有如下表述：

從文中我們知道，病理上如果是原位癌，則為Tis；如果是微浸潤性腺癌，則為T1mi；假如是浸潤性腺癌呢？顯然不能用Tis或T1mi來表示，那么必然是按T1（包括1a，1b，1c來分）。可是T分期的標準說T的大小不是按病灶大小，而是浸潤灶或實性成分的大小的定義的。一種是病理科全部取材，測量浸潤灶大小并標明；一種是CT上測量，文中說對于實性結節和純磨玻璃結節，同時記錄腫瘤最大層面的長徑和短徑，分期采用長徑。我的理解應該是純磨玻璃結節如果長徑是2.5厘米，那么記錄的T大小就是2.5厘米。

但當是混合磨玻璃結節的時候，如果T的大小按實性成分的大小，如上圖AB是純磨玻璃結節，結果大小是23.28毫米；而CD中病灶的最大徑是21.24毫米，但實性成分是9.18毫米，那么分期的時候，難道AB圖中病灶是T1c而CD圖中的卻是T1a?意思是CD圖中的分期更早一些？顯然這是不準確也是尷尬的。

這時候該是病理科要測量浸潤灶的大小，提供T大小的依據，假如說病理上是因為侵犯脈管或胸膜從而定義為浸潤性腺癌，或者有腫瘤鏡下壞死區域，所以定義為浸潤性腺癌，那么大小怎么界定？退一步講，如果一個病灶，CT上的大小為2.5厘米，影像表現為純磨玻璃，但病理上有貼壁以外的其他成分，而且浸潤灶為0.6厘米，超過了微浸潤性腺癌的標準，診斷為浸潤性腺癌了，那么T分期算T1a嗎？影像上說2.5厘米，分期時候說腫瘤大小0.6厘米，是不是比較滑稽的感覺？比如：

上圖的病灶為囊腔型，CT上如果測最長徑，在3厘米以上，如果說實性成分，幾乎均不明顯，病理科就報告浸潤性腺癌，貼壁生長為主型。你說T分期怎么定？空腔部分要除去嗎？磨玻璃部分要算嗎？姑且算它密度略高的是實性成分吧，占比估測10%，按體積來算浸潤灶大小？體積怎么算？空的部分算不算？太難了！

上圖是純磨玻璃結節，約1厘米大小，找不到實性成分，診斷浸潤是因為浸潤間質大于5毫米嗎？該T幾？

再如上圖這個，大小約2.2厘米，但實性部分如粉色箭頭所指處約0.3厘米許，術后分期算T1a嗎？大小注明0.3厘米，感覺與影像上的多不協調呀！

再來看下面這個更加讓人困惑了：

在CT上病灶的大小超過6厘米，但仍基本上純磨玻璃密度，內部血管略有增粗。一定要算實性部分，鏡下算出占比來，也約不會超過1厘米，術后分期是T1a呢，還是T3呢？

所以說當病灶表現為磨玻璃結節時，當其病理上是浸潤性腺癌的，T分期按傳統肺癌分期來算是難以精準的。混合磨玻璃結節按實性部分算T大小，也是分期與影像大小極不協調，特別是實性部分占比小的話。

2、胸膜侵犯：

我們知道在目前的肺癌分期系統中，如果侵犯胸膜就是T2，直接1B期，術后很多醫生是在推薦患者術后輔助治療的，包括靶向治療或化療。但用在磨玻璃為表現的肺癌上是否合理呢？

先來看來自復旦腫瘤醫院陳海泉教授團隊，2019年刊載于<胸部腫瘤雜志>上的研究。該研究篩選2008年4月至2015年12月接受手術治療的I期肺癌，最終基于影像表現分為三組：

最終分析發現，胸膜侵犯對預后的影響，只有在實性肺癌才能發揮作用。

對亞實性肺癌而言，不論病灶大小如何，胸膜侵犯都不會對術后復發率產生顯著影響。馳名世界的日本著名專家，Aritoshi Hattori教授。他的研究納入237個亞實性肺癌和209個實性肺癌分析發現，胸膜侵犯不會對前者的預后產生顯著影響。

也是一樣的結果。所以針對磨玻璃為表現肺癌的T分期是到了必須做出改變的時候了！

3、淋巴結轉移：

在影像表現為純磨玻璃密度的病灶中，不管病理是不典型增生、原位癌、微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的貼壁型，均從來沒有報導過發現有淋巴結轉移的。但只要有實性成分的，就不一定！臨床有碰到只有少許實性成分的術后病理有淋巴結轉移的，甚至有遠處轉移的。雖然有許多研究或報道認為即使是混合磨玻璃結節預后也非常好，但我們認為有實性成分就不能百分之百放心。所以針對磨玻璃為表現的早期肺癌，有沒有實性成分是個分水嶺，臨床上要區別對待。

4、遠處轉移：

純磨玻璃為表現的沒有遠處轉移的，混合磨玻璃為表現的要看實性成分的病理亞型以及有無高危因素等綜合評估。若實性占比高，則要按傳統肺癌對待與分期。

5、高危亞型與高危因素：

肺癌的分期中如果只考慮大小、淋巴結情況以及遠處轉移有無，從這三個維度來分期，在目前的臨床工作中，不能很好的貼合臨床需求。比如腺癌中有不同的亞型，貼壁型不會轉移，實體型或微乳頭型以及復雜腺體型則危險性高、分化差，容易轉移；近年來發現的氣腔播散也顯著影響預后，當然它與胸膜侵犯一樣主要影響的也是實性結節，在磨玻璃密度的結節中，即使有存在，影響力也是弱化的。但在混合磨玻璃結節中，如果實性占比較高，或存在高危亞型，那么仍是影響預后的需要我們充分的考慮因素之一。

早期肺癌手術治療的非常好的效果。而且高分化的話，淋巴結轉移率低，5年生存率高。

6、建議分期：

鑒于以上情況均表現以磨玻璃為表現的肺癌不同于傳統肺癌，分期也應該有自己的新的系統，這既是指導規范磨玻璃結節診療與治療的需要，也是減輕結友焦慮與困惑，并重塑正常生活工作信心的需要。

其中高危亞型占比到底以多少為界區分個人無法給出確切百分比，但若按2020年IALSC的高分化分級中高級成分占比小于20%可能是合理的，但臨床上有高危亞型占比在20%以內，但仍存在轉移的。所以若以此區分，則事實上當高危亞型占比高于20%時應該預后與原則與傳統肺癌相接近了的。

（八）隨訪策略

目前磨玻璃結節為表現的肺癌不管在隨訪還是治療領域均非常混亂。同樣的結節，不同醫生有讓觀察、有讓手術、有讓楔切、有讓段切、有讓葉切，甚至還有術后讓病人基因檢測或吃靶向藥或化療的都有。基于前文我們講的磨玻璃為表現肺癌相對惰性，不容易轉移，尤其是純磨玻璃結節從來沒有轉移的。那么隨訪觀察是相對安全的。我們建議：

1、不同大小磨玻璃肺癌的隨訪：1厘米以下的純磨玻璃結節先不要開，半年或一年復查（個人建議應該半年）。1-2厘米的純磨玻璃結節視結節位置，如果可以楔切的部位則建議楔切；楔切偏深，但能肺段切除的部位則建議段切；若只能肺葉切除的部位則建議先不要切（因為隨訪到進展或出現實性成份，反正也是肺葉切除，遲個2年、3年，也許有的可遲個4-5年再來開，至少這幾年肺功能維護更好，也沒有手術導致的相應不適）。

能亞肺葉切的部位之所以又要建議切，那是為了保留更多的肺組織，早切可亞肺葉，特別是簡單的楔形切除，既是明確診斷又是去除病灶。而當它們繼續進展了切可能會因為位置的關系，大小的影響要切除的范圍會增大，所以可以考慮早切。況且病灶能長到1-2厘米，接下來的時間段時（幾年不一定）肯定會繼續進展，遲早是要切的。

如果病灶大于2厘米時，雖然也有專家認為可繼續安全隨訪，但我的意見則可以開了，就像前面說的，病灶總是從小長到大的，既然發現時已經有2厘米以上了，再隨訪下去，遲早是要再進展的。但個人以為，只要是純磨玻璃結節，仍不建議都肺葉切除，能楔切與段切的仍可選擇亞肺葉。匯總一下，就是下面這張表格的意見：

2、隨訪進展的純磨玻璃結節：密度的增加或出現實性成份需要考慮干預，當然也要依其進展的情況以及是否多發，結合年紀、心理狀態等不同因素綜合評估。而當進展只是范圍的擴大，則仍可安全隨訪，具體到多大該手術了，參照上一段的內容。相對來說，經過隨訪有進展的，可以稍微積極點，因為已經有增大了的話，再等也總是會繼續增大的。

3、多發磨玻璃結節：干預要更加保守，因為你切了目前的病灶，還會有新的病灶長出來或者小的大起來，所以對于多發的，應該隨訪到有出現實性成分了，也就是說再不干預有危險了，那可以考慮處理，而且優選楔切或肺段切除，最主要也是針對主病灶，不必追求處理所有查出來的病灶，像微小的、純磨玻璃密度的次病灶并不一定要同期處理。如果實在太多，反正沒法同期都處理，那也是只處理主病灶，其他能兼顧的兼顧一下，兼顧不到的次病灶則留著觀察隨訪。

（九）手術治療

首先我們要明確的一點是：只要是純磨玻璃結節都可以安全隨訪！但具體臨床實踐中，會有不同的考量，說如前文“隨訪”那一段中講的，還要與大小、是否多發、隨訪有無發展、年紀與心理壓力等諸多因素綜合來評估。

1、目前肺癌診療指南描述中，早期肺癌的標準術式是“解剖性肺葉切除加淋巴結清掃”

我們先看中華醫學會2022年版的肺癌臨床指南關于手術治療的描述（摘選）：（1）原則：完整徹底切除是保證手術根治性、分期準確性、加強局控和長期生存的關鍵。（2）手術方式：目前早期肺癌的標準術式仍解剖性肺切除仍是標準術式（1類推薦證據）。亞肺葉切除：①解剖性肺段切除：目前意向性肺段切除可適用于以下情況(1類推薦證據)：（a）患者功能狀況無法耐受肺葉切除；（b）腫瘤長徑≤2 cm的周圍型小結節，同時具備以下條件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期為T1a～T1b）；長期隨訪腫瘤倍增時間≥400 d。②楔形切除：意向性楔形切除可作為以下情況首選推薦(2B類推薦證據)：(a)長徑≤2 cm的周圍型小結節，且具備以下條件之一：實密成分≤0.5 cm；術中冰凍病理為：非浸潤性肺癌（AAH、AIS或MIA）。

按指南的精神，如果是早期肺癌，不論AAH、AIS、MIA或浸潤性腺癌，如果肺葉切除并清掃淋巴結原則上都不違反指南的，而且是1類推薦證據。2021年的病理新分類中，把AAH與AIS歸于腺體前驅病變，但在指南描述以及肺癌分期中都沒有進行相應的改變，而且影像的診斷無法百分之百，病理的診斷也要完全取材，所以實際工作中剔除出肺癌范疇的意義并不大。

那么導致確立這一30來年不變早期肺癌行肺葉切除的研究是怎么來說明肺葉切除好于亞肺葉切除的呢？在1995年Ginsberg教授回顧性比較了≤3cm T1N0非小細胞肺癌(NSCLC)手術方式對生存的影響，結果顯示肺葉切除組患者的RFS和OS優于亞肺葉切除組，肺葉切除成為浸潤性肺癌手術方式的“金標準”。

但畢竟過去的時間太久了，而且當時入組的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50年前的事了！那時候的CT清晰度如何？那時候有沒有磨玻璃結節？那時候發現的肺癌多已經是晚期，偶然發現的早期的，也是實性病灶的呀。隨訪胸部CT的普及以及應用增多，清晰度越來越高，近十多年來大量檢出的早期肺癌，雖然病理上也是肺癌，但病期上、生物學行為上應該與上世紀80年代是有巨大差別的！用那時候的研究結論指導現在的治療，顯然有些不合時宜。

2、權威的、寫入指南依據的亞肺葉切除與肺葉切除比較的研究探索與結果

研究1：JCOG0201:

意義：直接導致了一定程度繞開術中冰凍切片決定手術，而是從影像學判斷腫瘤侵襲性（惡性程度高低），影響手術方式改變，進行撼動早期肺癌肺葉切除的相關研究。

對象：對于≤2 cm且實性腫瘤比率(CTR)≤0.25的腫瘤，診斷非侵襲性腺癌特異性的估計為98.7%。因此，JCOG肺癌研究小組將這種放射學表現定義為影像學非侵襲性肺癌。

結果：研究表明影像學特征可較為準確預測非浸潤性腺癌，且當腫瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5時，預后良好，可能可從亞肺葉切除中獲益；而實性結節則預后差于混合磨玻璃結節。

研究2：JCOG0804：

意義：在2厘米以內，CTR小于等于0.25的肺結節中確立亞肺葉切除的重要地位。

對象：薄層CT最大腫瘤直徑≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。該研究中楔形切除占8成，除非遇到明顯異常淋巴結，楔形切除術不要求必須做淋巴結活檢。

結果：研究表明對于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切緣保證陰性情況下，近100%的5年無復發生存率。所以對此類病粉推薦亞肺葉切除作為首選術式（包括楔形切除與肺段切除）。

研究3：JCOG0802：

意義：在2厘米以內，CTR大于0.5的肺結節中確立肺段切除的地位。

對象：入組CTR＞0.5（非惰性實性為主肺腫瘤），直徑≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC

結果：研究表明中位隨訪時間為7.3年（根據實際治療模式或根據研究方案也類似）：5-yOS，肺葉vs肺段為91.1% vs 94.3% ；5-y RFS，肺葉 vs 肺段為87.9% vs 88.0% 結論：肺段切除術組患者總生存優于肺葉切除術組；而兩組無復發生存率無明顯差異。

3、其他相關研究的結論同樣表明早期肺癌亞肺葉切除的良好手術效果

1、CALGB140503研究：

北京時間2023年02月09日，國際知名期刊《The New England Journal of Medicine》在線發布了一項美國的Ⅲ期隨機對照研究CALGB140503研究結果。

這是一項比較肺葉切除和亞肺葉切除治療早期外周型非小細胞肺癌的多中心、非劣勢的Ⅲ期臨床試驗，該研究納入2007年6月至2017年3月的臨床分期為T1aN0且術中確認淋巴結陰性并接受亞肺葉切除或肺葉切除的697名非小細胞肺癌患者。最后的結論是：對于腫瘤直徑小于或等于2 cm且經病理證實為肺門和縱隔淋巴結陰性的T1aN0M0周圍型非小細胞肺癌患者，亞肺葉切除術的生存率不亞于肺葉切除術。無論是解剖肺段切除還是楔形切除，亞肺葉切除都是一種有效的非小細胞肺癌治療方法。

2、韓國Gangnam Severance醫院資料：

研究表明病理證實為1期的肺腺癌患者，高分化患者的5年無復發生存率和5年總生存均達95.3%。

3、上海市肺科醫院2022年相關研究：

接受手術治療的1期肺腺癌，淋巴結轉移率在高分化組中只有2.7%，5年無復發生存92.8%；5年總生存高分化組95.7%。

4、LUNG CANCER上的一篇文章：

高分化群體中5年無復發生存率100%，5年總生存率100%。

5、I-ELCAP研究：

139例非實體癌和155例部分實體癌患者的20年肺癌特異性生存率居然均達到100%（純磨玻璃是可以的，但包括混合磨玻璃結節，而且不談磨玻璃占比的話，這個結果我持懷疑態度）。

這些研究都或多或少表明早期肺癌手術治療的非常好的效果。而且高分化的話，淋巴結轉移率低，5年生存率高。這樣的結果再來按照浸潤性腺癌就行肺葉切除加淋巴結清掃顯然在事實上可能會存在過度。

5、個人手術方式的推薦：

《葉建明說結節》個人版指南依危險性大小不同情況下推薦的術式：

（1）影像學上表現為純磨玻璃結節（病理上約等同于貼壁亞型），不管最后病理是什么，均楔形切除，不需要淋巴結采樣；

（2）影像學上表現為混合磨玻璃結節磨玻璃成分占比較多，術中快速也不含高危亞型或高危因素的，楔形切除加肺門與縱隔淋巴結采樣；

（3）影像學上表現為磨玻璃密度整體偏高，或伴部分磨玻璃成分的，術中快速切片不含高危亞型或高危因素，楔形切除加肺門縱隔淋巴結采樣；含高危亞型且中低分化的，建議進一步行肺葉切除加系統性淋巴結清掃；

（4）影像學上表現為實性密度為主，只含少許磨玻璃成分的建議按傳統肺癌對待處理，即行標準的肺葉切除加淋巴結清掃術。（小于1厘米且術中快速不含高危亞型或高危因素的另說，也可與患方溝通縮小手術范圍）

注意：臨床實踐中，仍要依隨訪進展速度、是否多發、病人身狀況、心理意愿、術中快速切片類型、術前PET-CT結果等各方面綜合評估并與患方充分溝通，做出個體化、個性化的治療選擇。

6、為什么反對過度推行肺段切除：

我一直覺得，段切是不是必要？是一個值得推廣的手術方式嗎？假如其實段切與楔切一樣效果的情況下，把一個不必要的手術做成精品，從對患者的創傷以及醫保資金支出方面來講，從可能發生的意外和并發癥來講，真的是合適的嗎？假如病灶確實只位于局部，事實上沒有肺內的氣腔播散，也無肺門、縱隔淋巴結轉移，也無第12-14組的淋巴結轉移，那么楔切、段切或肺葉切除三種手術切除的方式從治療效果上來看是沒有區別的。

而手術時間上楔形切除肯定最快，風險也低；手術費用上在我們醫院楔切約2萬左右，肺段約4.5-5.0萬左右，肺葉4萬左右（因為肺段用的器械更多）。術后住院楔形切除術后1-3天，肺段5-7天，肺葉也差不多5-7天。大家算算，當治療效果一樣的情況下，哪個是優選。

若術前診斷早期肺癌，影像上是純磨玻璃結節（不管它是AAH、AIS抑或MIA，甚至浸潤性腺癌，只要影像上是純磨，純磨從來沒有碰到轉移的），那么：如果沒有轉移的純磨，楔切就夠了；如果存在轉移的純磨，肺段反正也不夠！肺段切除則適合以下情況：如果楔切比較大范圍，基本接近肺段需要切除的范圍了，做段切余肺舒展更好；如果位置在肺段段門附近，楔切比較難以企及，而段切能肯定切在里面；如果肺功能欠佳的實性結節，肺段也是妥協性的手術方式。

還有一種情況就是，楔切有時病灶不一定能在切下標本的中央，但若聯合亞段切除倒時非常好，總讓病灶在切下標本的中央部位，保證切緣（實際我還想，若沒有氣腔內播散，切比若已陰性，距離2厘米以上或大于病灶直徑，意義何在呢？）。

（十）多原發肺癌

有關多原發早期肺癌以前非常少見，現在非常普遍，但絕大部分集中在以磨玻璃為表現的早期肺癌中。所以大家仍還在討論或糾結處理主病灶，次病灶隨訪還是一網打盡的事情，抑或均仍能隨訪時要不要干預處理的問題。

但近年來，越來越多的多原發癌，考慮在微浸潤性腺癌或以上的病灶，這時候如果是孤立性病灶均按早期肺癌處理原則是該手術的，但在多原發上怎么辦？也有許多醫生是主病灶切除后，送基因檢測，如果有突變，有靶向可以吃，則吃靶向藥來控制次病灶。但靶向藥并不是能治愈肺癌的藥，這樣做到底有多少價值仍很難說。也有許多醫生建議病灶手術與消融雜交，主病灶手術切除，次病灶消融。

我認為在多原發均有風險的情況下，手術又無法都切除干凈，這不失為妥協性的辦法。但當次病灶均是不典型增生或原位癌時，是不是有必要過于早的去干預這些病灶，畢竟有些隨訪5年、10年也沒有明顯進展，況且當其進展后再干預大概率效果是一樣的。但當這些多原發早期肺癌的，隨著隨訪時間延長，都在進展的等方面，確實給臨床的處理帶來挑戰與困惑。這是醫患都可能必須面對的難題。目前傳統肺癌指南對于多原發癌的表述有且只有這么一小段：

傳統指南一是說多原發癌的分期是針對每一個病灶進行TNM分期；二是優先處理主病灶，兼顧次病灶，在不影響患者生存及符合無瘤原則前提下盡量切除病灶并盡可能保留肺功能；三是當次病灶為純GGO，而又心肺功能不能耐受全部切除時，6-12個月隨訪。

如果按這個原則，次病灶若非純GGO或者雖為純GGO，但心肺功能能耐受，那是應該一網打盡的！但用在磨玻璃為表現的早期肺癌上，有太多隨訪數年，甚至10年以上進展也甚微的磨玻璃結節，如果這時合并存在需要處理的主病灶，而年紀又不大，心肺功能又吃得消，都切除是符合原則的。但這是否必要，則是值得我們思考的問題。

所以《葉建明說結節》個人版指南認為：磨玻璃為表現的多原發早期肺癌不宜追求一網打盡，而是隨訪并關注主病灶，當主病灶有風險時要及時干預，但要盡量避免肺葉切除，慎選肺段切除，優選楔形切除，針對影像上以磨玻璃成分為主，術中切片沒有高危亞型或高危因素的，轉移可能性很小的，尤其應該這樣。

因為既然能長2處或3處原發癌，特別是年紀輕的，以后隨訪時間還很長的結友來說，后續的隨訪中檢出第4處、第5處，甚至第N處的概率是非常高的。所以首次手術干預時，我們要做好充分細致的溝通，說明不同術式的利弊。臨床的疾病譜已經變化，由于傳統指南改變需要的循證依據仍不足，我們也不能死守指南，通過多學科討論、充分醫患溝通，做出最有利患方的診療方案選擇，我認為是醫生應該極力促成的事。

多原發肺癌的比例到底有多高：中國肺部多發結節的發病率為13.26%～45.56%，其中GGNs的發病率為20%～40.5%。來源于《肺部多發磨玻璃結節中西醫結合防治一體化專家共識》：隨著人們健康意識的提高、高分辨率CT（HRCT）在臨床中的普及以及肺癌早篩項目的進行，肺結節發現率明顯上升，其中肺部GGNs在全世界范圍內，尤其是在中國，其發現率明顯上升。

據文獻報道，中國肺部多發結節的發病率為13.26%～45.56%，其中GGNs的發病率為20%～40.5%。肺部多發GGNs已經是臨床上一類常見的肺部疾病。多項研究證實，長期存在的GGNs與早期肺癌密切相關。年齡與肺癌之間的關系已經明確，流行病學調查結果及臨床觀察均提示年齡與肺部多發GGNs密切相關。肺部多發GGNs的發病年齡呈現年輕化趨勢，并且其發病率隨著年齡的增長而升高，小于30歲人群中肺部多發GGNs檢出率為13.7%～14.5%，30～50歲為20.2%～25.2%，50～70歲為26.12%～35.4%，70歲以上為35%～37.52%。由此可見，肺部多發GGNs在肺癌高危人群中的檢出比例較高，已成為一種常見的疾病。

（十一）消融在磨玻璃結節肺癌中的作用思考：

《葉建明說結節》個人版指南認為：真正最該選擇手術之外的局部融治療的應該：一是確實肺功能很差，吃不消單孔胸腔鏡楔形切除的；二是多發病灶，主病灶手術切除，次病灶也有較大風險（比如也考慮浸潤性了或都微浸潤性腺癌且隨訪有進展），但無法全部切除干凈時針對次病灶的權宜之計。

而對于多發的純磨玻璃結節，病理上可能為AAH、AIS或MIA以及浸潤性腺癌貼壁型的，因為危險性不大，尤其是亞厘米的純磨玻璃結節并不需過早干預處理，這是“與結節斗爭必除之而后快還是與疾病斗爭，對機體有危險時再干預”理念之爭。

1、冷凍消融：綜合一下，也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶數在5個以下，無法耐受手術或其他消融措施的肺結節患者”。可見能手術并能耐受手術的，應該排除在消融適應證之外。

來源：《影像學引導下肺結節冷凍消融專家共識（2022版）》：

2、熱消融：基本可歸納為”心肺功能不能耐受手術或不愿手術、無法再次手術或手術反正切不光、證實惡性范疇或惡性可能性大“。

來源：《熱消融治療肺部亞實性結節專家共識（2021年版）》

1、周圍型GGN患者 ①因心肺功能差或高齡不能耐受手術切除；②拒絕行手術切除；③外科切除后又新出現的病灶或遺留病灶，患者無法耐受再次手術或拒絕再次手術；④多發GGN（先消融主病灶，其他病灶根據發展情況考慮再次消融）；⑤各種原因導致的重度胸膜粘連或胸膜腔閉鎖；⑥單肺（各種原因導致一側肺缺如）；⑦重度焦慮，經心理或藥物治療無法緩解。上述患者需經活檢病理證實為 AAH、AIS和MIA，對于周圍型GGN樣IAC患者要排除遠處轉移。 （這里有點困惑，因為病理診斷為原位癌或微浸潤性腺癌或不典型增生是需要標本全取材才能診斷的，不手術切下來，怎么能病理證實呢？）

2、臨床上常遇到幾種既拒絕活檢又拒絕手術的特殊患者 ①有高危因素，影像學上有惡性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態觀察GGN增大、出現實性成分或實性成分增加等）；②雖然沒有高危因素，但是影像學上有惡性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態觀察GGN增大、出現實性成分或實性成分增加等）；③發現GGN后極度緊張和焦慮，經心理或藥物治療無法緩解。

對于上述3種患者建議：首先多學科會診 （multidisciplinary team, MDT）共同討論做出初步診療意見，在MDT的基礎上與患者共同決策（shared decision making, SDM）制定最終診療意見。如果SDM意見是：“可不取病理直接消融或消融與活檢同步進行”，那么醫療人員和患者及其家屬（或監護人等）最終可按照SDM意見執行。SDM是指在進行醫療和護理決策時，醫務人員首先充分告知患者及其家屬（或監護人等）各種診療措施 的利弊、潛在的益處和風險，患者及其家屬（或監護人等） 通過權衡這些利弊，與醫務人員充分溝通，最后共同做出決策。

（十二）立體定向放療在磨玻璃肺癌中的作用

目前傳統肺癌診療指南仍推薦手術是早期肺癌的首選治療方案的，心肺功能等全身情況能耐受手術的，仍建議手術是優選方法。但如果手術耐受性存疑或不愿意手術的，經過MDT討論，可以考慮SABR治療。但有一點需要注意的是：磨玻璃結節的放療前定位可能存在困難，當然純磨也不必急于處理，混合磨玻璃結節也要看總體密度大小等情況才考慮是否需要處理。

來源：張玉蛟教授團隊在2015-9-1至2017-1-31期間，共招募了80例初治可切除T1-2a(<3 cm） N0M0 NSCLC患者, 均在MD安德森癌癥中心接受SABR治療，中位隨訪時間為5.1年(IQR3·9–5·8)。截至2020-9-30，SABR組10例患者死亡，中位OS未達到。首要研究終點為3年OS率，手術組與SABR組均為91%(95% CI 85–98)，多因素分析兩組間無統計學差異，(hazardratio 0·86 [95% CI 0·45–1·65], p=0·65)。

5年的OS率分別為87% vs 84%。SABR組15例患者出現進展，中位PFS未達到。手術組和SABR組的3年PFS率分別為88% vs 80%；5年的PFS率為80% vs 77%。手術組和SABR組的腫瘤特異性存活率相似，3年數據分別為97% vs 95%，5年數據分別為93% vs 92%。統計5年內任何復發模式，SABR組疾病復發率為17.6%，其中出現局部復發概率6%，區域復發13%，遠處轉移9%；手術組出現局部復發概率1%，區域復發3%，遠處轉移4%。

結論：對于I期可手術非小細胞肺癌，SABR治療無論是PFS還是OS均不亞于手術治療，因此SABR同樣是一個優選方案，但是強烈推薦治療前進行MDT討論。

（十三）MRD在圍手術期中的重要作用

圍術期ctDNA能有效預測非小細胞肺癌術后復發。但《葉建明說結節》認為MRD在磨玻璃結節中的應用最主要的是：混合磨玻璃結節有高危亞型或高危因素，分期在個人版分期中為Ⅳ期的，淋巴結轉移又是陰性的，檢測以決定是否給術后輔助治療時有意義。在磨玻璃結節為主，且無高危因素或高危亞型時沒有顯著價值。

來源：四川大學華西醫院劉倫旭教授團隊聯合多家單位的LUNGCA研究。2021年11月，Clinical Cancer Research雜志（中科院1區TOP期刊，IF= 12.531）發表了由四川大學華西醫院劉倫旭教授團隊聯合四川省人民醫院、成都上錦南府醫院，及無錫臻和生物科技有限公司（以下簡稱“臻和科技”）合作的研究成果“Perioperative ctDNA-based Molecular Residual Disease Detection for Non-Small Cell Lung Cancer: A Prospective Multicenter Cohort Study (LUNGCA-1)”。

本次發表的文章是其中的LUNGCA-1隊列的分析成果，揭示了圍術期ctDNA能有效預測NSCLC患者術后復發，可作為NSCLC患者術后早期檢測MRD的可靠指標。個我覺得其最重要的意義是可以考慮作用MRD的檢測來甄別相對早期肺癌是否需要術后輔助治療。

（1）腫瘤直徑大于3cm、病理分期為II期和III期NSCLC、肺鱗狀細胞癌（LUSC）患者更傾向于術前血漿ctDNA陽性。在所有三個圍術期時間點，僅病理分期與ctDNA狀態顯著相關。（2）術前ctDNA陽性患者中46.4%（32/69）出現術后復發，而陰性患者中僅14.6%（38/261）術后復發（P<0.001）；（3）術后一個月內ctDNA-MRD陽性患者的復發率80.8%（21/26），顯著高于陰性患者16.2%（49/303）（P<0.001）。

術后ctDNA-MRD狀態是術后患者復發預測的顯著指標（HR, 11.1；95%CI, 6.5-19.0；P < 0.001）。多因素Cox分析顯示術后ctDNA-MRD陽性是患者RFS縮短的獨立危險因素（P < 0.001）。并且ctDNA-MRD狀態在多因素Cox分析中對RFS預測的相對貢獻度高于TNM分期等臨床變量的總和；（4）26名術后一個月內ctDNA-MRD陽性患者中，9名未接受輔助治療的患者全部復發；17名接受了輔助治療，其中5名未復發。

單因素分析發現MRD陽性患者接受輔助治療可提高RFS （HR, 0.3; 95%CI, 0.1-0.8；P = 0.008）；MRD陰性患者接受輔助治療，RFS 反而更差 （HR, 3.1; 95%CI, 1.7-5.5；P < 0.001）。納入臨床分期等多因素分析發現，MRD陽性患者，輔助治療與患者RFS顯著相關；MRD陰性患者，輔助治療與患者RFS無顯著相關性。

（十四）術后輔助治療問題

《葉建明說結節》認為：當手術后病理報告純磨玻璃結節是腺瘤樣不典型增生、原位腺癌或微浸潤性腺癌時，因為不存在轉移復發風險，根本不需基因檢測與相應的靶向治療，也不需要放療、化療或免疫治療。如果個人版分期中沒有到Ⅳ期的，也不需要術后輔助治療。

中藥的治療從調理身體方面考慮可以采用，但從隨訪腫瘤發生方面目前無確切證據能有顯著效果。雖然我一直覺得腫瘤治療的最終出路在中藥，因為中醫講究天人合一、萬物相生相克，有此病癥，肯定有克它的藥物，也雖然有中藥治好腫瘤的個案，但目前的中醫水平仍無法大規模復制治療成功的個案。

1、傳統肺癌診療指南的說法：如果是浸潤性腺癌，術后輔助治療主要用在2A期以后的病例以及部分有高危因素的1B期病例，對于早期肺癌中的1A期是明確不需術后輔助治療的。

所以就算按傳統肺癌的標準來定，磨玻璃結節肺癌都是1A期的，即使是浸潤性腺癌，也不需術后輔助治療。若為多原發磨玻璃肺癌，因為單個評估也都是1A期，應該同樣不需要術后輔助治療。何況此類肺癌多為惰性，也有研究表明化療對磨玻璃結節肺癌無效。目前臨床在用的輔助治療，包括化療、靶向治療、免疫治療等方法都是針對晚期肺癌的，或者術后考慮中期有較大復發轉移風險的。

如果將它們用在早期肺癌病人的身上，或者用對付晚期肺癌的方法來治療手術無法切除干凈的磨玻璃結節多原發肺癌，顯然是荒唐的。治療多少時間？幾個周期？如何評估？你不用藥僅觀察純磨都可長期不進展，難道你能說病人活了超過5年是這些全身治療措施的功效。我們來看Ⅰ~ⅢB期非小細胞肺癌完全切除術后輔助治療指南（2021版）的推薦：

只要1A期不管EGFR狀態都是推薦只需要術后隨訪。不需要術后輔助治療，包括化療或靶向治療。

2、實性結節與磨玻璃結節是不一樣的：我在自己公眾號反復引用的這篇2021年6月份發表的文章帶來了磨玻璃結節表現的浸潤性腺癌IA期的5年術后無復發證據。

研究來自于上海市肺科醫院放射科。納入273例肺純磨玻璃結節患者，術后證實為浸潤性肺腺癌(IAC)。排除了術后病理為原位癌(AIS)和微浸潤腺癌(MIA)的患者。這些浸潤性腺癌，按照大小分為A組：10mm及以內；B組：>10－20mm；C組：>20－30mm；D組：>30mm。按直徑大小分為純磨玻璃結節為浸潤性腺癌的ABCD組：

術后的病理類型和預后為本文重點:術后ABCD四組均以貼壁型為主要病理類型，少量腺泡型及乳頭型，沒有不良的實體型和微乳頭型出現。而術后的5年復發率觀察發現，ABCD四組均無一例患者出現復發。也就是說，這項研究中，磨玻璃表現的肺結節，直徑即使超過了30mm，而且術后病理為浸潤性腺癌，術后5年依然幾乎不會復發。

總的來說，只要是純磨玻璃病灶，即使病理是浸潤性腺癌，甚至大于3厘米，仍有100%的5年生存率。也就是說只要是磨玻璃結節，它的預后就非常好，如果它們與實性結節同被分期在1A時，由于它們即使浸潤性腺癌，仍有100%的5年生存率，那么國內統計的75%的5年生存率要么沒有把磨玻璃結節的放在里面（數據來源的年份，磨玻璃結節還不常見），要么被這些效果好的磨玻璃結節大大拉高了5年生存率，否則只統計的實性結節的1A期肺癌，遠期效果遠沒有統計的這么好。

3、腺癌與鱗癌，以及腺癌中的不同亞型治療效果是不一樣的

（1）實性為主但伴貼壁亞型的：下面這篇研究也是我在公眾號中反復拿來說事的，因為它能說明問題呀。上海胸科醫院醫療團隊在2022年發表在國際知名肺癌期刊<肺癌轉化研究（Transl Lung Cancer Res）>上的一篇文章，分析了上海胸科醫院2014.1到2016.8期間診治的肺癌患者。納入接受手術切除、病理回報以腺泡/乳頭為主型肺腺癌（即中度侵襲性肺腺癌）、病理確證無淋巴結和無遠處轉移者（N0M0）、以及腫瘤最大經不足3cm者。

最終，納入人群697例。其中，記錄病理成分是否存在貼壁（Lepidic, Lep），微乳頭Micropapilary，MP）和實性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既沒有微乳頭成分，也沒有實性成分；MP/S+，指的是有微乳頭成分或有實性成分。基于此，將整組患者劃分為4組：組1，沒有微乳頭或實性成分，有貼壁成分，記錄為MP/S-Lep+，有314例，占比45.0%；組2，沒有微乳頭或實性成分，也沒有貼壁成分，記錄為MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；組3，有微乳頭或實性成分，也有貼壁成分，記錄為MP/S+Lep+，有133例，占比19.1%；組4，有微乳頭或實性成分，沒有貼壁成分，記錄為MP/S+Lep-，有106例，占比15.2%。生存比較如下：

數據來源實際上相當于實性成分為主的1A期（T1）肺腺癌。我們仔細分析上面的表格數據，發現只要有磨玻璃成分（基本等同于貼壁亞型），有微乳頭或實性成分的，5年生存率也達96.6%,如果沒有微乳頭或實性成分，更是高達98.4%的5年生存率。也就是說實性為主的腺癌，只要有貼壁成分效果也就非常好。

（2）高危亞型腺癌：2012年《JCO》發表了肺腺癌病理亞型對預后的影響，研究對487名I-IV期肺浸潤性腺癌患者進行了回顧性研究，所有患者均接受了手術治療。結果表明， 乳頭、微乳頭和實體型患者預后較差，中位OS分別僅有48.9個月、44.9個月和58.1個月，遠遠差于腺泡和附壁型患者的67.3個月和78.5個月，隨后有大量的研究證實，含有實體和微乳頭的患者，即使其比例在5%左右，也足以對患者的預后造成影響。也就是說腺癌亞型中的實性型與微乳頭（近年再加上復雜腺體）亞型惡性程度高，預后差，即使只有5%的占比，也明顯影響預后。

（3）脈管侵犯與胸膜侵犯：既往研究表明，脈管侵犯(LVI) 和胸膜侵犯 (VPI) 是 I 期非小細胞肺癌 的危險因素。2018年上海胸科醫院在《lung cancer》發表了LVI和VPI對I期肺癌患者的預后影響。回顧性分析了2633名術后病理分期是I期的肺癌患者。222 名病理診斷為LVI，836 名病理診斷為VPI。結果表明：與沒有LVI的患者相比，有LVI的患者的 5 年無復發生存率 (RFS) 和總生存率 (OS) 顯著降低（61.2% 對 82.0%，p < 0.001；73.3% 對 88.1%，p < 0.001）；存在VPI患者也出現了相同的結果（70.1% 對 85.9%，p < 0.001；82.3% 對 90.0%，p < 0.001）。也就是說有脈管癌栓、胸膜侵犯的腺癌預后更差。

（4）氣腔播散：2020年12月，<腫瘤學治療進展（Ther Adv Med Oncol）>上發表了一項研究，探討氣腔播散和輔助化療療效之間的關系。研究篩查了在2009-2013年間接受治療的肺癌患者，納入國內五個醫療中心醫療數據，并且是選擇接受手術的I期肺腺癌患者。最終，有3346名患者入組，其中伴隨氣腔播散（STAS）者1082例，占比32.3%。整組患者，有1514名（45.2%）患者接受肺葉切除，1832名（54.8%）患者接受亞肺葉切除，其中術后輔助化療比例15.2%（n=509）。

分析發現，貼壁生長為主型肺腺癌，超八層無氣腔播散（81.8%）。氣腔播散顯示出強烈的預后影響：#1 氣腔播散影響遠期生存：生存分析顯示，合并氣腔播散患者，復發更快、生存期更短。#2 氣腔播散干擾手術治療效果：在手術方面，合并氣腔播散的IA期肺腺癌，接受亞肺葉切除者，效果更差。#3 氣腔播散影響IB期肺腺癌的輔助化療效果：針對IB期患者，作者進行了分組分析：結果顯示，接受肺葉切除配合術后輔助化療的人群，遠期治療效果明顯好過其他分組人群。#4 氣腔播散影響IA期肺腺癌的手術治療效果：針對IA期肺癌，氣腔播散影響手術治療效果。

在無氣腔播散人群中，肺葉和亞肺葉切除對遠期療效無明顯影響。而在合并氣腔播散人群中，肺葉切除治療效果更好，相比亞肺葉切除，肺葉切除組死亡風險和復發風險均顯著下降50%。#5 合并氣腔播散的IA期患者，輔助化療必要性：既然氣腔播散影響手術治療效果，那是不是要加上輔助化療？針對這個問題，作者開展了進一步的分組分析。

結果表明在合并氣腔播散且接受亞肺葉切除的人群中，輔助化療可以改善治療效果；在合并氣腔播散且接受肺葉切除的人群中，輔助化療對遠期治療效果無明顯改善。但，氣腔播散的影響，在毛玻璃肺癌和實性肺癌中，有所不同。首先，氣腔播散更多見于影像學表現為實性結節的肺癌中。

有作者做了一項meta分析，分析了影像學上的毛玻璃成分百分比與氣腔播散的關系，發現實性成分百分比越大，出現氣腔播散的可能性越高。在純實性結節中，有高達70%的患者會出現氣腔播散。肺結節實性成分百分比超50%時，出現STAS的風險會顯著增高2.95倍。

其次，氣腔播散對預后的不良影響似乎只有在實性結節才顯著。2020年刊載在<歐洲心胸外科雜志（EJCTS）>上刊載過一項回顧性研究。作者回顧性分析了2011.1~2012.12期間在上海肺科醫院接受肺葉切除的I期肺腺癌患者的病史資料。最終，納入目標人群620例，其中氣腔播散（STAS）陽性人群167名，占比26.9%。其中，有145名出現在純實性結節中，占比86.8%。進一步分析發現，氣腔播散對預后的影響，只出現在實性結節中，而在毛玻璃人群失去意義。

4、化療對1A期的肺癌到底有沒有效果？

這里引用《鄭正有詞》公眾號中的部分內容來說明這個問題：2020年6月，<胸部腫瘤外科（ASO）>上發表了一項研究，探討IA期肺腺癌中微乳頭成分百分比和輔助化療療效之間的關系。作者從齊魯醫院胸外科中篩選了152名病理證實微乳頭成分為主型IA期肺腺癌。所有患者接受肺葉切除術。其中，73名接受術后輔助化療，而79名未接受術后輔助化療。比較發現，接受術后輔助化療，帶來了更好的總生存時間，并延緩復發。

即便在校正其他預后因素影響后，術后化療對預后的影響依然顯著：接受術后化療，可以把復發風險降低55%，可以把死亡風險降低51%。

《葉建明說結節》個人版指南推薦：既然人為制定的大小分界并不是決定性的（T1的2.9厘米與T2的3.1厘米其實沒有區別）、更重要的不同的病理類型和病理亞型（鱗癌或腺癌，腺癌中的貼壁型、腺泡型、乳頭型以及微乳頭、實性型或復雜腺體等不同亞型），還有相關的高危因素（胸膜侵犯、脈管侵犯以及氣腔播散），那么更為合理的對于1A期肺癌是否給予術后輔助治療的依據就應該包含這些因素，而不僅僅是目前傳統肺癌診療指南中腫瘤大小T分期一個因素（N0與M0）。不用循征學依據，我們來猜想一下，是不是可以按下面這張表格來推薦：

其實隨著肺癌疾病譜的變化以及病理診斷學的發展，傳統的肺癌分期其實已對在一定程度上與臨床需要脫節，而且是導致目前肺結節領域混亂書面的根源所在。但指南或分期的更改必要循證學依據的研究來支持，而腫瘤的治療效果、隨訪時間，尤其是早期肺癌的話，本身效果比較好，需要更長時間的隨訪才能有結果，以致不能及時進行更新。

個人一直認為回顧性的分析同樣非常有意義，如果我們以人為本，從怎樣最有利于患者的角度出發，經過充分的溝通，取得患方的理解，而且真心是為了患者的利益考慮，尤其是大醫院的大咖們是需要突破指南的，出可以鼓勵患者進入臨床研究。但我們在擴大1A期術后輔助治療適應證的同時，也要警惕對傳統分期中1A期肺癌以及多發磨玻璃結節肺癌和部分1B期肺癌的過度治療問題。

（十五）磨玻璃肺癌術后的隨訪問題

我們知道，檢查發現磨玻璃結節，需定期復查，若有進展要手術。隨訪間隔視結節大小與密度綜合考慮。假如是亞厘米結節（多發或單發均可），每6-12有月復查，結果發現增大了，達2厘米以上了，予以手術切除，病理證實肺癌。那么隨訪意見按目前的肺癌指南（沒有專門針對磨玻璃結節肺癌的），該如何隨訪：

看見了嗎？前3年每3-6個月復查，如果醫生選擇每3個月，則比手術前檢查的更勤快了！你說這指南能用在磨玻璃肺癌上嗎？所以《葉建明說結節》的意見是：術后已經沒有病灶的，年度復查（其實也可2年復查，但正常人群的單位體檢都是一年一次，一個肺癌術后的病人難道還2年查一次，總覺得不對）；術后仍有次病灶在的，視病灶大小半年或一年查一次，直到永遠！如果不是為了體檢，只為肺癌有沒有轉移，則根本不用查其他臟器的彩超、CT、MRI或PET-CT。肺部CT的復查也為觀察尚存的純磨結節有沒有進展而已。

中國這么多病例，磨玻璃結節肺癌相對于傳統肺癌是個全新的領域，真的需要我們做更多的工作，提出自己的見解，引領世界范圍磨玻璃結節的診斷、治療與基礎研究，因為我們病人多，量大！

（十六）磨玻璃肺癌的命名

綜上所述，磨玻璃肺癌與傳統肺癌是有非常大的不同的，兩者混為一談為臨床的診斷與治療帶來極大的混亂，并存在很多病例的“合規過度治療”。《葉建明說結節》的想法是：如果把磨玻璃為表現的早期肺癌（不管腺體前驅病變還是微浸潤性或浸潤性腺癌）重新定義，并在診斷、隨訪、分期、后續治療等均與傳統肺癌進行分割，那么這些困惑的問題將迎刃而解。

如果不命名為肺癌，換個不那么嚇人的名稱，比如“肺毛瘤”，取“磨”的諧音，用“毛”字。意思是“怕它個毛呀！”，則有更多驚喜：1、檢查發現磨玻璃結節不會恐慌了；2、保險公司能省下大筆理賠的錢了；3、醫保資金節省了不是一點點（過度手術病例大幅度減少、隨訪頻率可大為降低、術后針對肺癌的輔助治療費用基本可免，因為根本不需術后輔助治療）；4、年輕患者結婚戀愛不用背負思想壓力了（因為純磨玻璃結節的基本不會復發轉移）。當然定期的關注隨訪仍是必須的，因為它有潛在惡性，可能會進展！

總結：所有的表述只為表達一個最重要的觀點：以磨玻璃為表現的早期肺癌是不同于傳統肺癌的一類新的疾病，我們要將它與傳統肺癌區分開來對待，制定會對它的專門的指南來規范指導臨床實踐。如果一定要分開表述：1、磨玻璃結節肺癌不同于傳統肺癌；2、純磨玻璃結節肺癌可隨訪不危險不會轉移，可有進展再干預；3、對待多發磨玻璃結節肺癌，不能針對病灶趕盡殺絕，而要處理對機體有危害的病灶；4、讓百姓明白磨玻璃肺癌與傳統肺癌不同非常重要。

今天的文章太長了，超過2萬2千字，內容從肺磨玻璃結節的病因、分類、病理、表現到分期、手術、消融與放療的作用，再到術后輔助治療和隨訪，甚至建議重新命名，雖然很長，但我希望結友們通過這一篇文章能夠全方位了解這一類新的以磨玻璃為表現的早期肺癌，并在就診與治療的過程中與傳統肺癌加以區分，并能與接診醫生溝通商量，做出最有利于自己的選擇。如果你覺得這篇文章有用，感謝你轉發擴散給更多朋友！你的支持與轉發或許就無意中幫到一位結友。

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