趙長林教授：影響結直腸癌篩查的因素和面臨的挑戰及其應對建議

專家簡介

中國結直腸癌新發病例及死亡病例數量逐年攀升，并有年輕化的趨勢。Yin等對2017年全球疾病負擔中的相關數據進行分析，發現中國結直腸癌的發病率從1990年的44.55/10萬上升至2017年的118.40/10萬。進一步的分析顯示，從1990年到2017年，晚發性結直腸癌（late-onset colorectal cancer，LOCRC）的發病率增加了約200%，而早發性結直腸癌（early-onset colorectal cancer，EOCRC）的發病率增加了約140%。最新癌癥統計結果顯示，全球范圍內結直腸癌的發病率排名第三位，死亡率則僅次于肺癌排名第二位。近年來，不僅中國城市結直腸癌發病率逐年升高，農村結直腸癌發病率也呈逐年攀升的趨勢，且已是中國城鄉居民常見的死亡原因之一，成為嚴重危害中國人民健康及中國社會發展的重大公共衛生問題。面對這一嚴峻形勢，在全國范圍內全面開展包括結直腸癌在內的癌癥防控勢在必行。

國外結直腸癌篩查影響因素的研究概況

高水平的篩查率對于任何篩查計劃的成功都是十分必要的。由于社會多極性和文化多元性的存在，時代在發展變化，使影響結直腸癌篩查的因素也具有多樣性。因此，在設計和開展以人口為基礎的結直腸癌組織性篩查項目之前，首先應深入及詳實地調查影響結直腸癌篩查的因素是至關重要的。迄今為止，國外學者綜合運用多種研究方法廣泛開展了影響人群結直腸癌篩查因素的研究，總體上可歸結為四個方面：①篩查接受者的個人因素：受篩查接受者的教育和文化程度、對篩查的認知、經濟收入等因素影響；②篩查提供者的相關因素：醫生和相關衛生保健人員對篩查重視程度不夠、對篩查的認知模糊、疏忽對高危人群的管理等因素影響；③篩查體系的影響因素：目前，在全球推薦篩查模式有組織性篩查和機會性篩查，組織性篩查是最為理想的篩查模式，但受檢人群依從性差。機會性篩查，據統計受檢人群依從性明顯高于組織性篩查，約為80%以上；④其他因素：居民健康意識差、抵觸腸道準備、恐懼結腸鏡檢查等影響因素。

2015年，美國衛生服務研究部和美國內布拉斯加大學公共衛生學院等部門多學科專家組成的研究團隊在調研中發現，盡管通過篩查可以顯著降低結直腸癌死亡率，提高結直腸癌5年生存率，但與城市相比，農村社區的篩查率仍然較低。為了消除農村結直腸癌篩查障礙，減少農村結直腸癌帶來的社會負擔，進行了影響農村結直腸癌篩查因素的研究，并發布了《影響內布拉斯加州農村人群結直腸癌篩查的因素》的研究報告，旨在探討農村結直腸癌篩查障礙和影響結直腸癌篩查的相關因素，探討促進影響因素轉化的認知和措施（圖3）。

圖3. 美國：影響內布拉斯加州農村人群結直腸癌篩查的因素的研究

定量分析包括在過去12個月內，來自內布拉斯加州縣9個農村的10個責任護理機構（ACO）門診就診的50-75歲的農村患者約21,729人。定性方法包括在選定的農村診所對醫療保健專業人員進行半結構化深入訪談。定量和定性數據將合并用于解釋研究結果。

來自電子健康記錄（Electronic health record，EHR），區域資源文件（Area Resource File，ARF）和提供者調查數據的定量分析用來確定是“什么”因素影響了結直腸癌篩查，而定性數據用來探討這些因素是“如何”影響結直腸癌篩查的，多層次地分析了影響結直腸癌篩查的相關因素。

研究結果為農村居民在文化水平、健康保險和經濟收入及對結直腸癌篩查知識的知曉率均低于城市居民；農村衛生保健工作者對篩查的重視程度低于城市醫務人員；農村人群篩查的依從性低于城市人群。

將影響因素分為：①不可改變因素（教育和文化水平、健康保險及經濟收入）；②可改變因素（對結直腸癌篩查知識的了解程度，患者和提供者對篩查的態度及篩查體系的影響）。推薦應積極合理地干預“可改變因素”，作為結直腸癌篩查知識教育的干預措施能夠明顯地提高結直腸癌篩查率。

國內影響結直腸癌篩查的因素和面臨的挑戰

與國外相比，中國結直腸癌篩查和結直腸癌篩查影響因素的研究工作起步都相對較晚。迄今為止，中國結直腸癌篩查率不盡人意，究竟是什么因素影響中國人群結直腸癌篩查呢？國內學者對結直腸癌篩查影響因素的研究重心多集中在結直腸癌高發區，主要的研究結果：

①篩查接受者的影響因素：居民健康意識的理念相對落后，缺乏篩查知識、經濟負擔、工作繁忙，篩查依從性低；②篩查提供者的影響因素：結直腸癌篩查科普宣傳工作不到位、醫務人員對現行的篩查策略缺乏了解，對篩查的認識模糊，且重視程度不夠、不能識別結直腸癌高危人群，忽視對高危人群的監測與管理；

③篩查體系的影響因素：與國外研究結果相似，主要是對腸道準備和腸鏡檢查有抵觸。醫務人員也存在誤區，不知采用哪種篩查模式、哪種篩查技術好？④其他因素：缺乏醫療保險的支持、醫療資源的投入相對不足和分配不均、醫療政策的制定相對落后、信息化的普及程度相對不高。

2015年1月～2018年7月，趙長林教授團隊采用訪談和科普教育的形式，與結直腸癌組織性/機會性篩查同步進行影響結直腸癌篩查因素的調查工作。在大連市區內6個社區，對50～74歲常住戶籍居民和篩查門診的篩查接受者16003人，其中男性10010人，女性5993人，進行影響結直腸癌篩查依從性因素的問卷調查（圖4）。

圖4. 對社區居民結直腸癌篩查依從性影響因素的調查

影響結直腸癌篩查依從性的因素主要有以下幾種：

（1）對結直腸癌篩查的認知不足。自覺身體很好，排便也無異常，認為不需要篩查。特別是結直腸癌患者的一級家屬對結直腸癌高度風險缺乏足夠認識，危而不篩，篩而不查，查而不治，因而影響了結直腸癌篩查。

（2）對結直腸癌的嚴重性缺乏認識。一部分人認為萬一查出來也無法根治，篩不篩查無所謂；另一部分人在心理上也不愿意查出結直腸腫瘤，可能是由于中國人更傾向于逃避或者延遲面對不良結果的心理因素所帶來的影響，采取回避、等待和觀望的態度。

（3）防癌意識的理念落后。盲目信從“聽天由命”和“癌癥宿命論”，特別是一些老年人，認為得癌癥是個人的宿命，該得癌癥你篩查也得癌癥；不該得癌癥你不做篩查也不得癌癥，認為篩查是無用的。一部分人對僅僅依靠現行的篩查方法能發現早期結直腸腫瘤持懷疑態度，盲目相信一滴血可“早篩”癌癥的故事和祖傳秘方可防癌抗癌的神話，陷入用保健品能防癌的誤區，拒絕癌癥篩查，當發現癌癥時已經是晚期，喪失了早診早治的良機。

（4）對現行的篩查策略缺乏了解，認識模糊。很多市民非常熱衷普通健康體檢，誤認為普通健康體檢沒檢查出異常就可以安枕無憂了，殊不知普通健康體檢并不等于癌癥體檢和癌癥篩查。一部分市民不愿意接受癌癥篩查等防癌措施，害怕做結腸鏡檢查，除非身體出現與結直腸癌相關癥狀或者醫師推薦才不得不去做癌癥篩查。

（5）文化水平和與收入水平的影響。與文化程度和收入水平較低的人群相比，文化程度和收入水平較高的人群篩查依從性好，可能是由于受教育程度和收入水平較高的人群更易學習和接受新事物和新觀念的緣故，并且能更加理性的對待健康管理，經濟負擔較輕，主動地規避結直腸癌風險。

（6）醫療保險的影響。醫療保險是影響結直腸癌篩查的重要因素，在我國大多數地區，結直腸癌篩查是一項機會性的醫療活動（去醫院篩查：機會性篩查）。但因為居民必須為結直腸癌機會性篩查項目自費買單，所以可能影響居民主動參與結直腸癌篩查依從性。

（7）篩查障礙的影響。上班沒時間，外出時間較多也被認為是影響結直腸癌篩查的因素。很多人有意愿參加結直腸癌篩查，但是因為工作繁忙而沒有參加篩查。在性別方面，男性人群受影響大于女性人群；在年齡方面，50-59歲年齡組受影響最大，70-75歲年齡組次之，60-69歲年齡組受影響較小。

將國內對結直腸癌篩查影響因素的研究結果，與趙長林教授團隊對結直腸癌篩查依從性的影響因素調查結果進行綜合歸納，針對結直腸癌篩查所面臨的挑戰，提出應對建議（圖5）。

圖5.結直腸癌篩查面臨的挑戰和應對建

（1）進行癌癥防控科普教育，提升公眾結直腸癌篩查意識

癌癥防治，社區先行；癌癥篩查，科普先行。目前，我國被動接受結直腸癌篩查的居民比例較高，只有讓居民從被動接受結直腸癌篩查轉變為主動參與篩查，才能提高居民的篩查依從性。這就需要加強癌癥防控宣傳力度，針對不同層次的人群，不同級別醫院的醫生、基層醫生、社區負責人和居民，進行系列的癌癥防控和結直腸癌篩查與早診早治的科普教育。

首先從社區居民科學防癌的科普教育入手，采用讀物、圖文、漫畫、動漫、短視頻、音視頻、網絡、自媒體、公眾號發文等喜聞樂見的多樣化形式和通俗易懂的內容，讓基層醫務人員和社區居民能聽得懂，看得見，學得好，記得住，入腦入心。將傳統“治癌”理念轉變到“防癌、早篩、早診、早治”理念上來，提高居民對結直腸癌篩查重要性的認知（圖6）。

圖6.應對結直腸癌篩查挑戰的建議：提升公眾結直腸癌篩查意識的科普教育

（2）政府加大力度，制定癌癥防治法律法規，支撐結直腸癌篩查指南

健康是檢驗一個政府是否為民服務的試金石。政府愛民惠民，人民健康才有希望，人民生命才有保障。癌癥防控是關系到全民健康的大事，也是重大公共衛生問題和重大民生問題。政府的決策起關鍵性作用，要制定癌癥防治法律法規，支撐結直腸癌篩查指南。

建立政府、疾病預防控制機構、醫療機構、社區居民四級聯動的癌癥高危人群篩查體系，各級政府要高度重視和大力推進癌癥篩查體系的建立和規范管理，加大癌癥防控專項科普經費的投入，確保癌癥防控科普經費的投入和相關政策及責任落實到位，組織開展癌癥篩查的科普宣傳，將癌癥預防關口前移至社區，將癌癥防控工作重心下沉到基層，并形成有序的引導機制和監督機制及激勵機制，切實做好本地域結直腸癌篩查與早診早治工作。

醫療保險的政策和資金也應向癌癥防控進行適度的傾斜，如果醫療保險可覆蓋結直腸癌篩查項目的話，能夠提高居民篩查依從性，發現的早期結直腸癌患者也能在早診早治中獲益。讓居民篩查得起，早治得起，真正為國家節省醫療保險資金，減輕全社會負擔。因此，各級政府部門不僅要在政策上給予鼓勵，而且要在資金上給予足夠的支持。

（3）傾斜衛生資源，構建癌癥篩查與早診早治體系，合理配置降低篩查成本

建議將有限的衛生資源向癌癥預防、篩查與早診早治傾斜，將“以治療為中心”逐漸向“以健康為中心”和“以預防為中心”轉移，合理配置衛生資源，逐步將符合條件的結直腸癌篩查與早診早治技術納入診療常規。

在政府引導和監管下，對國內現有的癌癥篩查技術進行衛生經濟學評估，選擇科學可行的癌癥篩查與早診早治方法和流程，提高癌癥篩查的普適性和可及性及性價比，降低癌癥篩查成本，逐步提高篩查對象對癌癥篩查技術的接受度和依從性。大力推動結直腸癌篩查，需要篩查對象、家庭、社區、工作單位、篩查工作組及各級政府部門密切配合，共同行動，才能實現結直腸癌高危人群規范化的早診早治。

（4）優化篩查模式，推薦危險度分層篩查，合理組合篩查手段，提高篩查效率和質量

采用有效、簡便、經濟的篩查手段，在無癥狀的健康人群中識別和發現具有進展潛能的癌前病變及早期癌癥的組織性篩查與機會性篩查并舉策略符合中國國情，兩種篩查模式都可適、可及、有效，并且正在發揮著重要的作用。

國內專家已達成共識：結直腸癌機會性篩查是適合我國現階段國情的篩查新模式，面向前來就醫或癌癥體檢的高危人群，篩查依從性好，效率高。對于結直腸息肉/腺瘤/早期癌檢出率高，早診早治收效大。

目前中美兩國對于結直腸癌均推薦危險度分層篩查，將結直腸癌風險問卷調查+定量免疫法糞便隱血試驗（定量FIT）作為初篩，有助于危險度分層的準確性；將初篩陽性者結腸鏡檢查作為精篩，可以節省衛生資源，符合衛生經濟學原則、性價比高。如果能減免精篩的結腸鏡檢查部分費用，可提高精篩依從性。

目前，危險度分層篩查已成為許多國家結直腸癌篩查的首選方法。強化篩查質控和全程管理可保證篩查質量。采用癌癥機會性篩查與組織性篩查并舉策略將會在我國結直腸癌篩查中發揮重要作用。

（5）應用大數據等信息化管理手段，推動結直腸癌篩查

隨著互聯網時代的發展和智能手機的普及，使結直腸癌篩查信息化和智能化管理成為可能。利用現有的居民健康檔案，應用大數據等信息化管理手段，建立結直腸癌高危人群管理系統，為基層二級醫院和社區醫生開發結直腸癌高危人群的電子“提醒”和“報警”系統，實現從“高危人群管理”到“篩查早診管理”再到“早診早治管理”的全程信息化連續管理。

完善疾病預防控制中心、三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心、社區的四級結直腸癌防治網絡，開辟結直腸癌高危人群篩查與早診早治的綠色通道，構建結直腸癌預防、篩查、早診、早治、康復的鏈條。為了更有效并可持續地實施癌癥預防、篩查、早診、早治、康復措施，需要建立一個能覆蓋全民癌癥一級預防的權威科普宣教平臺、個體化癌癥風險評估與自我健康管理為一體的癌癥一級預防服務平臺。亟需形成一個由公共衛生系統、醫療服務系統、政府決策系統以及全社會共同組成的癌癥防控協作網絡。

結語

通過總結和分析影響中國結直腸癌篩查的因素之后，我們就可以“對癥下藥”了。當然這也需要多方面的協作。首先，要加強結直腸癌篩查的健康教育和科普工作力度，提高結直腸癌篩查對象的認知度和依從性，讓每位市民懂得癌癥防控人人有責，讓每個家庭懂得癌癥防控涉及千家萬戶，讓每個社區都懂得社區是癌癥防控第一道關口和第一道防線。

其次，希望國家和當地政府部門有擔當有作為，推出結直腸癌篩查與早診早治的新機制和新舉措，加大資金的支持力度。相信只要政府和全社會通力合作，共同行動，就一定能讓中國結直腸癌篩查與早診早治的夢想成真。