對于基因檢測我們并不陌生，這種技術往往可以為患者找到適合的藥物。但是在進行基因檢測時，需要使用何種類型的樣本，是組織樣本還是血液樣本？

下面我們來看一個結直腸患者的病例，從該患者的組織樣本中無法檢測到微衛星不穩定性，但在血液樣本中卻檢測到了，基于這個結果，患者進行了免疫治療并且獲益。

組織樣本和血液樣本

進行腫瘤基因檢測，使用組織樣本和血液樣本會有一些區別。

目前的金標準是使用腫瘤組織樣本進行檢測。這是因為組織樣本含有大量腫瘤細胞，能夠提供比血液樣本更準確的腫瘤基因突變信息，這對于腫瘤的治療決策和個體化治療來說非常重要。然而，與血液樣本相比，組織樣本會面臨腫瘤異質性的問題，也就是說有的地方腫瘤細胞多，有的地方細胞少，不同地方的腫瘤細胞里的突變還可能不一樣。如果取樣的地方恰好沒有多少腫瘤細胞，那就無法提供足夠的信息。

血液樣本也被用于腫瘤基因檢測，因為腫瘤細胞在分裂時會釋放一些DNA片段到血液中。這些片段稱為循環腫瘤DNA（ctDNA），液體活檢能夠檢測到這些片段，從而進行腫瘤診斷和監測。但是，相對于組織樣本，血液樣本中的ctDNA含量較低，需要使用非常靈敏的檢測方法才能得到可靠的結果。

結直腸癌和微衛星高度不穩定性

結直腸癌是全球癌癥死亡的主要原因之一，每天大約有400人被確診為結直腸癌，而轉移性結直腸癌的平均生存時間為兩到三年。近年來，免疫治療為腸癌患者帶來了新的希望。據報道，3%到20%的腸癌患者存在微衛星高度不穩定性（MSI-H）。然而，如果患者的腫瘤是轉移性的，那么出現MSI-H的概率就很低。

如果腸癌患者存在MSI-H，那么他們接受PD-1抑制劑治療后的受益概率將大大提高。但是如何判斷患者是否存在MSI-H呢？如果組織樣本檢測不到MSI-H，那么患者是否就不能從免疫治療中受益呢？

沒法手術的81歲腸癌患者

一名81歲的女性患者，曾經患過非霍奇金淋巴瘤，并接受過自體干細胞移植。她因腹痛和腹瀉就醫，影像學檢查顯示升結腸有軟組織腫塊，導致小腸和鄰近的小腸系膜淋巴結部分阻塞。結腸鏡檢查顯示有一個完全阻塞的腫塊，活檢樣本證實為中度分化的浸潤性腺癌。通過PCR技術檢查腫瘤組織樣本，發現是微衛星穩定型。

這位患者被轉診到外科進行手術，但醫生發現患者的原發性腫瘤不可手術，并且姑息性轉移性回腸造口術也不可行，因此這位病人被轉診到內科接受姑息治療。這時候她有腹痛和腸梗阻的癥狀，通過放置結腸支架緩解了腸梗阻。接下來，患者同時進行了組織和血液樣本的基因測序檢測，以尋找可行的治療方案。

微衛星不穩定型和穩定型病灶的空間排列

血液基因檢測給患者帶來希望

在等待檢測結果的時候，患者開始接受化療，但由于擔心腸梗阻的問題，醫生決定不使用貝伐單抗。

檢測結果顯示，升結腸癌組織是微衛星穩定型，腫瘤突變負荷偏低，估計患者從免疫治療獲益的可能性低。

不過，化療后患者接受血液基因檢測，結果顯示存在BRAF基因V600E突變，并且存在微衛星高度不穩定（MSI-H），腹膜轉移灶的免疫組化結果也證實為微衛星不穩定性，那為何之前的檢測是微衛星穩定型呢？答案是患者有兩個原發結直腸癌病灶，一個是微衛星穩定型，一個是微衛星不穩定型。

考慮到患者年齡較大，為了同時治療兩種病灶，醫生決定在化療中加入PD-1抑制劑納武利尤單抗。兩個月后病灶顯著縮小，四個月后她接受氟尿嘧啶聯合PD-1抑制劑進行維持治療。

經過八個月的疾病控制后，她接受了升結腸和乙狀結腸腫瘤手術，手術樣本檢測顯示轉移灶對治療完全應答，也就是幾乎沒存活的癌細胞了。原發性升結腸和回結腸系膜也完全緩解。

手術后，她繼續接受納武利尤單抗治療，沒有繼續化療。目前，她對治療的耐受性很好，沒有出現明顯的副作用。

患者的治療圖譜

討論和啟示

這是一個非常神奇的故事，因為如果只用化療，這個81歲的老人很難爭取到手術機會和實現長期生存。免疫治療為她提供了機會。然而，如果沒有發現患者病灶的微衛星高度不穩定性，這一切都不可能實現。

腫瘤的異質性

通常情況下，我們認為腫瘤組織樣本基因檢測是最可靠的。然而，我們的組織樣本采集可能存在偏差，因為只能取得少部分腫瘤組織，得到的信息不全面。相比之下，血液基因檢測可以提供來自多個腫瘤病灶的基因突變信息。當然，為了獲得準確的結果，一定要選擇血檢靈敏度比較高的大公司進行檢測。

在某些情況下，腫瘤組織基因檢測的信息可能不足以進行治療判斷。這種情況我們建議可以考慮通過血液基因測序來尋找線索。近期，癌度的公益補貼活動正在進行中，如果您需要血液基因檢測，可以聯系癌度醫學參與。

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