肺結節診療江湖：從微浸潤性腺癌的診療看目前肺結節治療亂象

個人觀點闡述：

前言：為什么我經常說目前肺結節的診療非常混亂？因為肺癌診療指南出臺的依據多是從傳統肺癌的研究中得出的結論，而近些年來的肺結節中是早期肺癌的則以磨玻璃密度為表現的占絕大多數，它們的生物學行與對機體的危害明顯不同于傳統實性密度的肺癌。但卻缺乏專門針對此類肺癌的指南或共識，結果導致“用傳統肺癌的觀點來指南新近大量檢出的磨玻璃密度為表現的早期肺癌”，這樣當然勢必造成診療方面的偏差，造成都是按指南辦事，但可能卻辦了壞事的結果。肺腺癌的病理分類中，2021年版是劃分為“腺體前驅病變”和“肺腺癌”，其中腺體前驅病變包括腺瘤肺不典型增生與原位腺癌，肺腺癌中包括微浸潤性腺癌與浸潤性腺癌。前些年還在爭論原位癌要不要切肺葉、要不要淋巴結清掃的事，但現在顯然基本達成共識，原位癌都不算是肺癌了，當然不需要肺葉切除或淋巴結清掃了。如果現在仍有醫生因為原位癌再給你切肺葉，那就是錯誤的了（除非位置不好，只能切肺葉）。

所以目前肺結節診療混亂的代表性病理類型變成了微浸潤性腺癌了，因為微浸潤性腺癌已經是肺癌范疇，而且有微小浸潤或短距離浸潤了（浸潤不超過5毫米）。所以目前對于微浸潤性腺癌的手術時機、手術方式、淋巴結清掃與否、術后要不要基因檢測、當合并他處也有磨玻璃結節時要不要靶向治療，甚至免疫治療都相當混亂。

今天我們嘗試專門針對微浸潤性腺癌來理一理，看看我們到底應該怎么來看待這一特殊類型的早期肺癌。

（一）肺腺癌的病理分類

腺癌與腺體前驅病變并列，腺癌再分為微浸潤性腺癌與浸潤性腺癌，后面的粘液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌或腸型腺癌都是浸潤性范疇的。展示這張表格的意思是：微浸潤性腺癌是早期肺癌！

（二）微浸潤性腺癌的概念

首先腫瘤要小于等于3厘米，如果大于3厘米就不能診斷為微浸潤性腺癌；其次是單發（此處是指沒有肺內其他與之相關的轉移灶）以及貼壁樣生長方式為主；第三點是浸潤灶最大徑不大于5毫米；第四點是貼壁以外的亞型之腫瘤細胞浸潤肌纖維母細胞基質或腫瘤侵犯脈管、胸膜或見腫瘤壞死；第五點是非粘液性細胞為主。

很多人非常困惑腫瘤小于5毫米為什么會診斷為浸潤性腺癌，總大小才不到5毫米的話，至多也是微浸潤呀？其實我們仔細分析MIA的概念就知道：即使腫瘤大小小于5毫米，但如果貼壁以外的成分侵犯肌纖維母細胞基質、侵犯脈管或有腫瘤壞死則就不是微浸潤性腺癌，而是浸潤性腺癌了的。如果是粘液性細胞為主或多，則診斷為粘液腺癌時，也是浸潤性的。

（三）微浸潤性腺癌的治療效果

我們不需要到處找文獻來說明MIA的治療效果，只要看肺癌診療指南是怎么描述的：

指南告訴我們如果完整切除，微浸潤性腺癌的5年生存率是100%，換言之，完整切除即治愈。有許多結友問，5年100%，那10年是不是就達不到100%呢？一是要知道肺癌的復發轉移多在術后前2-3年為多，如果5年不復發轉移就基本上很少復發轉移；二是從微浸潤腺癌的定義上看，它就不可能轉移，因為貼壁生長為主，且除外了脈管侵犯、胸膜侵犯、氣腔播散等其他高危因素。即使含貼壁以外的其他亞型，浸潤間質最大徑也要小于等于5毫米。當然切除即治愈的前提是切緣陰性，即完整切除。當然也有文章發表已經說明微浸潤性腺癌術后10年復發率為零。但指南中沒有寫明10年生存率100%而已。

（四）微浸潤性腺癌的分期：

如果手術后病理微浸潤性腺癌，那么它到底屬于幾期？我們來看肺癌分期的描述：

T1a(mis）N0M0就是指微浸潤性腺癌，它是屬于1A1期的。也就是說1A期里面最早的分期。與浸潤性腺癌在1厘米以下的早期肺癌在同一分期中。我們可以通俗的講，是“早早期”肺癌。

（五）微浸潤性腺癌手術方式的指南建議

我們先來看指南對于早期肺癌的手術是怎么說的：

衛健委的肺癌診療指南中說：解剖性肺切除術是早中期肺癌的主要治療手段。肺葉切除術被大多數胸外科醫生認為是1期非小細胞肺癌手術切除的標準術式。而磨玻璃成分為主的外周型早期肺癌采用部分肺葉切除（肺段或楔形切除）逐漸成為了共識。其中中華醫學會版本的指南更詳細些：

最要命的是：早期肺癌的標準術式仍是解剖性肺葉切除，而且是1類推薦證據。肺段切除的適應證是：功能狀態無法耐受肺葉切除或不大于2厘米的周圍型結節要么是GGO成分，要么是倍增時間大于等于400天，也是1A類推薦證據；肺楔形切除的適應證是：不大于2厘米的周圍型結節，實性成分小于等于0.5厘米或非浸潤性肺癌（包括AAH、AIS或MIA），這是2B類推薦證據，也就是說證據級別低于肺葉或肺段切除的。

從指南中，我們可以得出，如果是微浸潤性腺癌，它是早期肺癌，它按肺葉切除是可以的（1類推薦證據），按肺段切除也是可以的（一般是GGO成分為主的，如果隨訪過，倍增時間也會大于400天），按肺楔形切除也是可以選擇的（非浸潤性腺癌），但它是2B類推薦，證據級別低于肺葉或肺段切除。也就是說，醫生不管做肺葉切除或肺段切除都是符合指南，而且是證據級別是高的；醫生做楔形切除也行，但證據級別低點。看見了吧！這就是微浸潤性腺癌手術方式混亂的根源所在。

（六）微浸潤性腺癌真實世界中手術方式的混亂現狀

首先如果病灶位置在靠肺外周的部位，醫生選擇肺葉、肺段或楔形都可以，但大醫院更容易選擇相對證據級別更高的肺葉切除或肺段切除（包括聯合亞段切除），都對！

其次，如果病灶位置非常靠肺門，無法行肺段切除，那么只有切肺葉，這也沒有異議，只是手術干預的時機把握上不同醫院或不同醫生可能會有不同。

第三，如果病灶位于段門附近，離段支氣管開口很近，那么選擇肺段或肺葉均可，沒法選擇楔形切除。

最亂的是位于相對較為中間部位，楔形勉強也可以，肺段切除切緣更能保證，這時候選擇就會有很多不同了。我們以自己近日手術的一個病例為例來說明可能存在的不同手術方式：

這是個位于右肺上葉的混合磨玻璃結節，隨訪過持續存在，整體瘤肺邊界清，灶內有擴張的細支氣管，考慮腫瘤性質的，至少是微浸潤性腺癌。但位置有點尷尬，影像報告上說是尖段，但它是在靠近后段的部位，而且離前段也是近的，也就是說位于鄰近尖段、前段與后段三交界處附近。具體真實是否在尖段要三維重建后才會更為明確。但肯定只切尖段或只切后段都對切緣不太放心的，相對來說過，肺葉切除或聯合亞段的切除更為合理些。所以應該有以下不同的選擇：

1、右肺上葉切除：徹底、切緣足夠，而且符合早期肺癌的治療原則，1類推薦證據；

2、右上葉肺段切除：包括三維重建后視病灶的具體位置，行尖段擴大切除或后段擴大切除，只規范切尖段或后段都可能切緣不夠。手術也不復雜，切除肺組織接近右上葉一半。1類推薦證據；

3、右上葉聯合亞段切除：具體切除范圍要術前三維重建后定，手術相對復雜，切除范圍約占上葉三分之一（相當于1個肺段左右）。1類推薦證據；

4、定位后楔形切除：不按解剖關系切，術前定位病灶位置，將病灶及其周圍部分肺組織切除。切除范圍約上葉的五分之一或以下（這是非常不準確的估計，也可能十分之一到五分之一之間）。2B類推薦證據。

5、如果為了表明手術的高技術性，或者操作更方便精準，醫院可能推薦病人選用機器人輔助下手術，一般楔形切除是不好意思機器人輔助下進行的，但肺段、肺葉均可能被推薦，聯合亞段尤其可能被推薦選用，也應該在聯合亞段的切除中真的有些優勢點。肺葉或普通肺段完全不必選擇機器人手術的。

費用方面的差異：按浙江省的收費標準，大概估算來看，楔形切除2-3萬、肺葉切除4-5、肺段切除5-6萬、機器人輔助8-10萬。

治療效果：不管怎么切，切緣陰性都是切了即治愈。

上面不管哪種方案，也不論花的錢是哪種，都是符合治療指南的，也都是正常的，治療效果也是確切而一樣的。你說亂不亂？

（七）微浸潤性腺癌術后要不要輔助治療

我們同樣來看術后輔助治療指南的說法：

因為MIA是1A1期的，所以術后定期隨訪就可以了，不需要任何術后的輔助治療，包括靶向治療、化療或免疫治療，也不需要服用什么抗腫瘤的中成藥制劑等。

（八）微浸潤性腺癌的消融治療

消融在肺結節的治療中目前也非常流行，許多醫生會推薦做。但在2022年版的指南中推薦的不適合手術的早期肺癌的局部治療是立體定向放療。在熱消融或冷消融治療的專家共識中，其實歸納來看也是就兩點：一是不能耐受手術；二是堅決不接受手術。有的消融手段能取活檢，有的不能。現在我覺得關鍵的問題是如何來把握所謂的“不能耐受手術”這個論斷，因為血氣分析有異常可以認為不能耐受、肺功能指標有異常也可能被認為是不能耐受、年紀較大也容易被認為不能耐受、多發結節更是容易認為不能耐受都手術切除。而實際上，在微創時代，如果位于肺外周部位能楔形切除的，年紀、機體功能等條件可以放得很寬，只要能夠耐受全磨，胸壁上開個小口僅2-3厘米許，手術只要幾分鐘，胸管可以不放、導尿管可以不插、氣管插管也以不用，術后1-3天就可出院，真正不能耐受手術的是少之又少！許多時候只是以為不能耐受或家屬希望認為不能耐受而已，加上醫生傾向動員消融，所以沒有考慮手術。另外一個要警惕與把握的是：消融干預的時機到底有沒有必要在不典型增生、原位癌階段進行？對于隨訪進展緩慢的此類磨玻璃結節真有必要一發現就消融控制嗎？長久的隨訪結果能表明消融可以達到與手術局部切除一樣的效果嗎？

我也常在思考，消融是個非常好的局部治療方法，在手術無法切干凈或手術切除創傷過大、肺功能損失過多情況下。比如下面這種情況是不是可以考慮暫時采用消融進行病灶的局部控制，待隨訪再有復發進展時再來考慮手術切除？

病例舉例：

女性，39歲，發現肺結節4年，當地醫院考慮左上病灶微浸潤性腺癌可能性大，建議手術。

左上這個病灶持續存在，磨玻璃密度，有微小血管進入，中間有點狀偏高密度，整體輪廓與瘤肺邊界清，考慮是腫瘤范疇的。從密度來看，原位癌可能性較大，不能除外微浸潤性腺癌。如果手術切除，因為一是她余肺仍有結節，是多發的結友；二是主病灶位置不好，左肺尖還有其他磨玻璃結節，如果手術固有段切除可能切緣鄰近舌段，切緣怕不能保證，甚至很可能要切肺葉。而切肺葉肺功能損失較大，她右肺還有磨玻璃結節。從風險與危害性角度看，當然可以繼續隨訪，但若思想負擔重，手術不劃算，不處理又焦慮，個人以為這種情況也可以考慮針對主病灶先消融局部控制一下，如果后續隨訪中待到5年后，或者10來年后再復發進展，仍可以屆時再考慮手術。也就是說消融的合適指征可以加一條：年輕患者病灶位置差，若手術切除范圍過大，而病理預判又考慮微浸潤性腺癌且較為焦慮。通過消融的暫時控制（徹底性肯定不如將病灶切掉的局部治療方式）病灶發展，以延緩手術干預的時間。

（九）微浸潤性腺癌術后的隨訪建議

微浸潤性腺癌是早期肺癌，肺癌術后一般應按照肺癌診療指南給的隨訪建議進行隨訪：

指南說對于早中期肺癌，檢查以影像檢查為主，主張治療后2年內每3個月復查一次，2至5年內每半年復查一次，5年后每年復查一次。但這樣的推薦太過籠統，早期與中期一樣？早早期也一樣？顯然不進行區分仍是不妥當的！試想微浸潤性腺癌術后5年與10年的生存率都是100%，真有必要3個月查一次嗎？個人以為其實可以直接常規年度體檢復查就可以，也就是說雖然是早期肺癌，但切了就治愈了，不需要按肺癌復查隨訪，常規體檢就行了。至多半年時加一次CT平掃，反正也不貴。但在真實世界中，網絡咨詢中，有許多結友術后在許多大醫院甚至是建議病人術后每3個月做增強CT檢查的，太過了！

（十）總結

1、微浸潤性腺癌是早早期肺癌；

2、微浸潤性腺癌局部完整切除就是治愈，5年或10年生存率都是100%；

3、微浸潤性腺癌能楔切的不必段切，能段切的不必葉切，切除范圍在保證切緣陰性前提下越小越好；

4、微浸潤性腺癌術后不需要任何輔助治療來預防復發轉移，因為它不會復發轉移；

5、微浸潤性腺癌術后不必行基因檢測，因為基本檢測的目的是為了指導術后輔助治療，根本不必輔助治療的，花上萬元做基因檢測有何用？

6、消融治療在特定微浸潤性腺癌病人中有一定作用，“年輕、位置差、思想負擔重”可以考慮消融暫時控制以延緩手術干預的時間；

7、微浸潤性腺癌術后只需常規年度正常體檢，實在不放心，可半年時加一次CT平掃。

8、最糾結與不能確定的一點：有些醫院術中快速只報腺癌，不報具體類型！而影像的判斷又不能替代病理診斷，導致“術中報腺癌，結果再行肺葉切除加淋巴結清掃，術后常規報的是微浸潤性腺癌”，這樣白白損失了許多肺功能，增加了機體的創傷。但這要與病理科商量，期望提高術中快速切片的準確性，并通過與術前影像預判類型、風險考量以及隨訪有沒有進展來綜合權衡與評估。個人以為：只要是純磨玻璃結節或實性占比少的，隨訪進展不明顯的，即使術中報腺癌，也不必擴大切除范圍，從風險角度去考慮來決定。

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