病例分享：后怕|差點釀大錯！多發肺結節診療，運氣只在一念間！

（文中含手術標本展示，閱讀點擊請注意）

手術病例分享：

前言：肺結節多發的現在是越來越多，考慮良性還是惡性？惡性范疇手術時機的選擇如何？切哪幾處？怎么切？風險大小考慮的依據是什么？這些都是考驗醫生經驗與水平的重要方面。比起手術技術本身，術前的診斷與手術時機的選擇似乎更重要，因為該切的結節如果錯誤的放任隨訪，或該楔切即治愈的結節做成漂亮的聯合亞段或肺葉切除則是合規的“過度切除”。

但要真正非常準確的判斷風險的大小也絕非易事，有時需要靠運氣，也有時可能是臨床豐富經驗的“第六感”，或者會是一念之間的想法，決定了不同的預后與病人的未來！今天分享的這位結友的情況非常值得一讀。

病史資料：

主訴：發現右肺結節6年余。

現病史：患者6年前體檢發現右肺結節（具體未見報告），沒有癥狀。后定期復查，結節緩慢增大，末次于2023年4月在某醫院查胸部CT示：對照2021年12月片子，右上肺區亞實性結節（大小約11*10毫米，其內可見斑點狀實性密度成分），其中實性成分增多；右肺尖結節（大小約9*7毫米，其內似見點狀實性成分）內疑似新發實性成分；右下肺結節（不規則結節影，約7*6毫米，邊緣欠規整，呈分葉狀改變）邊緣分葉，大致與前相仿；疑似病變具有較高腫瘤風險，建議胸外科會診；兩肺多發結節（右肺中葉單發實性結節影，大小約5*4毫米），性質待定，較前大致相仿，建議3-6個月隨訪檢查；左肺、右肺中葉散在纖維灶。來本院門診就診后考慮早期肺癌可能性大，遂以“雙肺多發結節：肺癌？”收住入院擬手術治療。

影像展示與分析：

薄層平掃影像：

病灶1：右肺尖淡磨玻璃結節，微小而輪廓較清，考慮肺泡上皮增生可能性大，風險低，能隨訪。

病灶2：右肺尖淡磨玻璃結節，有微小血管進入，輪廓與瘤肺邊界清，從密度看不典型增生可能性大，但因有微血管，升一級考慮，所以有原位癌可能性，近期風險不高，可隨訪。

病灶3：右肺上葉尖段微小磨玻璃結節，約2毫米，在病灶2附近，考慮肺泡上皮增生可能性大，風險低，能隨訪。

病灶4：右上葉淡磨玻璃結節，輪廓清，沒有實性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。風險低，能隨訪。

病灶5：右上葉前段淡磨玻璃結節，密度低，輪廓清，邊緣毛糙，考慮不典型增生可能性較大，風險不算大，能隨訪。

病灶6：右上葉后段混合磨玻璃結節，實性成分少，總體密度不高，但輪廓清，有血管進入。單憑密度應該原位癌或不典型增生，但因血管征存在升一級考慮，微浸潤性腺癌不能除外。有一定風險性，可考慮干預切除或4-6個月復查隨訪。

病灶7：右肺靠心緣側微小純磨玻璃結節，考慮肺泡上皮增生可能性大些，風險低，能隨訪。

病灶8：右下葉磨玻璃結節了，輪廓清，血管貼邊，邊緣顯毛糙。

有明顯小血管進入，小血管有異常增粗。從密度考慮不典型增生可能性大，但因血管進入升一級考慮，原位癌可能性大點。如果沒有上葉病灶6存在，此灶可隨訪，近期風險不算高。

病灶9：右中葉實性結節，密度過高，小而實的結節以良性可能性大。

病灶10：左上葉微小磨玻璃結節，似見微小血管進入，邊緣略模糊，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，位置不好，靠肺門較近，難以楔形切除，可先隨訪。

病灶11：左肺下葉微小磨玻璃結節，肺泡上皮增生可能性大，風險低，可隨訪。

影像初判斷：

兩肺多發磨玻璃結節，除了病灶6有些許偏實性成分以及病灶9考慮為實性結節以外，均仍屬純磨玻璃密度，雖然多為腫瘤范疇的，具體判斷如前所述。但許多病灶都還很小，風險不大，反正又多，都切光既不大可能，也沒有意義。目前只需要考慮處理有一定風險的結節，而且盡量要少切肺組織，為以后其余結節若進展留足余地。最危險的是病灶6，因為混合磨玻璃密度伴血管進入與穿行；其次是右下葉病灶8，雖純磨，但有血管異常增粗并進入；再次之是病灶2，密度低，但它相對較大，也有微血管征。

臨床初決策：

1、所有病灶中目前有一定風險的只有病灶6，位置好，能楔形切除，該考慮予以單孔胸腔鏡下楔形切除；若不手術，也要4-6個月復查對比，不宜超過6個月；

2、病灶6如果手術，病灶8可考慮順便定位后切除；病灶2可以切除也可暫不切，因為它密度還很低，近些年都不至于有危險；

3、右上葉病灶較多，尖段有、前段有、后段也有、靠心緣側也有，如果要考慮更為徹底去除磨玻璃結節，也可以考慮上葉切除加下葉病灶8楔形切除。這樣的話，近些年都沒有什么有風險的結節了。但個人不太推薦這樣的決策，因為肺葉切了，并沒有去除導致這么會長結節的致病因素，左側還有，下葉也可能還會再長新的，這不劃算。

手術前一天我的糾結：

我們手術前做了靶掃描的重建，但當時請影像做的是病灶2、病灶6和病灶8。我的糾結在于中葉這個實性病灶是什么？如果它是炎性的或肺內淋巴結，密度是不是要更高一點？兩肺這么多結節都考慮腫瘤范疇，只有這處是炎性或良性的，好像說不大通。

我們以前也一直強調：如果多發結節，有的良惡性難定，有的較為明確是惡性，那么難定的也很可能同樣的惡性的；有的較為明確是炎性的，那么難定的這處也可能是炎性的，因為致病的因素是一樣的。有了這個念頭之后，再回頭去看中葉的結節，怎么總覺得雖像實性，但不夠密實。所以我打電話請影像科同事重新為她中葉這顆也靶重建一下看看細節信息。

靶重建影像展示：

病灶6重建后顯示血管進入與穿行。

病灶2重建后顯示瘤肺邊界清以及血管進入。

病灶8重建后顯示血管與結節間沒有間隙，而且瘤肺邊界很清。

病灶9的重建發現不是實性結節，而混合磨玻璃密度。綠色箭頭示邊上有磨玻璃成分，而且紫色箭頭示邊緣是毛糙的，紅色箭頭示整體輪廓是清的。

上圖也顯示病灶邊緣毛糙，不光滑，與膠原結節、淋巴結等良性結節是不符合的。

影像再判斷：

右肺中葉病灶9考慮是浸潤性腺癌，比其他病灶風險都高，它應該是主病灶了。但鑒于兩肺多發病灶基本上都考慮腫瘤范疇的，即使此灶考慮浸潤性，但畢竟還小，也有磨玻璃成分，存在轉移的概率極小，仍應該可以考慮妥協性的楔形切除。

臨床再決策：

1、右中葉病灶9定位后大楔形切除，保證切緣陰性，并能評估有無氣腔播散（幾乎不太可能會播散）；

2、右上葉后段病灶6考慮楔形切除，保證切緣陰性；

3、右下葉病灶8考慮楔形切除，保證切緣陰性；

4、右上葉病灶2因貼近表面，雖密度低，但若表面能看見，則局部切掉，看不見不切留待以后處理也行。

最后結果：

手術組為其進行了“單孔胸腔鏡下右肺上葉、右肺中葉以及右肺下葉均部分切除術”，手術順利。

尖段病灶2表面可見，此處略灰白，予以切除。

上葉后段病灶6定位后局部切除。

中葉病灶9，切面灰白，質硬，定位后大楔形切除。

下葉病灶8，予以局部楔形切除。

下面是術后病理結果：

確實如術前判斷，上葉尖段病灶2、后段病灶6與下葉灶8是原位腺癌，中葉病灶9是浸潤性腺癌，貼壁占10%，腺泡型占90%。切緣均陰性。

感悟：

這個病例回想有些后怕，如果手術前一天，沒有“為什么只有中葉這處是良性”這個念頭閃過，按之前認為其密度高又小是良性的，位置又比較靠里面，放任其在體內，會不會在不久的將來隨訪增大又得右側再開一刀？甚至實性為主的病灶出現轉移或更大的風險？結友將自己交到我們手里，我們把她次要的病灶切了，主要的留在里面，這真的會是無比內疚與不安的事情。

我們期望通過大量臨床病例總結與回顧分析，逐漸積累更為豐富的經驗，從而盡量做到更準確的術前判斷與更合理及有利于患者的臨床決策。我想許多“一念之間”的想法會出現在腦子里，實際上還是經驗與細致的反應，更是對病人負責任的潛意識表現形式。

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