肺多發結節放平心態，安心隨訪；從風險角度來考慮問題才是正解

網絡咨詢病例：

前言：現在的肺多發結節實在是太多了，我沒有去統計，但從網絡問診與門診碰到的結友來看，大概會有一半左右是多發的。如果持續存在的多發的磨玻璃結節，則大多數都是腫瘤范疇的，雖然它們可能是不典型增生、肺泡上皮增生或原位癌多些，主病灶也偶有微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的。

但在實性結節中，多原發的卻比例甚小。好在磨玻璃為表現的早期肺癌相對惰性，發展慢，觀察窗口期長。而又由于無法僅憑外科手段切光多達十幾處的結節，所以從風險角度看問題，對身體沒有危險就安心隨訪、如果病灶進展成有危險了，則及時干預。糾結于多發，對于多達十余處或數十處的來講，想都去除，不管通過什么方法都不是可取的方案。最關鍵的事發生的原因未知或未去除，能長十多數，肯定還會長更多處。只要它不對生命造成威脅，與其共存又何妨！

病史信息：

基本信息：

男 51歲。

疾病描述：

2022年9月26日體檢發現多發肺結節。地點：某市中心醫院。 1、所及胰腺尾部見類圓形軟組織密度腫塊影，大小約5.5cm×5.5cm×5.6cm，邊界清楚，內密度不均勻，可見斑片狀低密度影。 2、雙肺支氣管血管束分布走行正常；雙肺實質未見肺氣腫征象。左肺上葉（135、118、128、148、156、255、162、182）、左肺下葉（333）、右肺上葉（212、197、137、83、118、185、115、142、168、209、171、163）、右肺中葉（235）、右肺下葉（207、310）見多發部分實性、非實性結節，長徑范圍約0.4-0.7cm。結節較大者位于右肺上葉前段，大小約0.7cm×0.7cm。右肺中葉內側段、左肺上葉下舌段見少許斑片狀、條索狀密度增高影。

雙肺門大小、形態、位置未見異常。氣管及各葉段支氣管通暢，未見異常結節或腫塊影。縱隔無移位，其內各間隙未見異常腫塊及結節影。心臟及大血管形態、位置未見異常。雙肺門、縱隔內未見明確腫大淋巴結。雙側胸腔未見積液征。雙側胸膜無增厚。

既往病史：

手術：2022年11月切除胰腺尾部神經內分泌腫瘤和脾臟。

希望獲得的幫助：

1.多發肺季節如何處理。2.大的結節性質如何，風險大嗎。

影像展示與分析：

病灶1：右上葉前段混合磨玻璃結節，邊緣略糊，是否腫瘤性質目前還難定，需要隨訪對比。但以肺泡上皮增生可能性大些。

病灶2：右上葉尖段胸膜下純磨玻璃結節，有微血管進入，輪廓清，但目前密度還低，考慮不典型增生可能性大些；

病灶3：左上葉靠縱隔側磨玻璃結節，輪廓與邊界清，表面不平，考慮不典型增生或原位癌可能性大；

病灶4：左上葉類三角形密度略高影，肺泡上皮增生或少許纖維增生，前者可能性大點。

病灶5：左上葉略顯糊的磨玻璃結節，但整體輪廓仍清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶6：右上葉靠中間部位純磨玻璃結節，考慮原位癌或不典型增生；

病灶7：右上葉后段或尖段與后段交界處磨玻璃結節，不典型增生可能性較大；

病灶8：左上葉微小磨玻璃結節，原位癌可能性大，也可能不典型增生。

病灶9：左上葉胸膜下磨玻璃結節，有胸膜影響牽拉，考慮原位癌可能性較大。

病灶10-13：右上葉多發淡磨玻璃結節，考慮肺泡上皮增生可能性較大。

上圖病灶與前幅圖大概是有同到的病灶。

此灶是否同到不清楚，但臨床意義一樣的，不需要管。

病灶14：右上葉后段鄰近葉裂處純磨玻璃結節，原位癌可能性大，也可能不典型增生的。但風險也低的，能隨訪。

病灶15：右下葉背段淡磨玻璃結節，考慮肺泡上皮增生。

病灶16：紅色圈下來的病灶相對較大，有微血管進入，但實性成分也不明顯，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大；

病灶17：桔色圈起來的考慮不典型增生可能性大些；

病灶18：黃色圈起來的淡磨玻璃結節，但似見小空泡征，考慮肺泡上皮增生，有向不典型增生發展的潛力與可能。

病灶19：才1-2毫米的微小磨玻璃結節，但也輪廓與邊界清，肺泡上皮增生可能性大。

病灶20：右肺密度稍高磨玻璃結節，有血管征，考慮原位癌可能性大，或微浸潤性腺癌；

病灶21：左上葉鄰近心緣旁淡磨玻璃結節，輪廓較清，肺泡上皮增生可能大。

病灶21：在這個層面看密度較前面的高點，還是不典型增生可能性大些。

病灶22：斜裂處微小磨玻璃結節，肺泡上皮增生可能。

病灶23：左下葉微小磨玻璃結節，密度不是很低，不典型增生可能性大。

病灶24：左下葉密度偏高了點的微小結節，有良性的可能性。

病灶25：右下葉磨玻璃結節，不典型增生可能性大點。

病灶26：右下葉磨玻璃結節，微小，輪廓較清，不典型增生可能；

病灶27：左下葉淡磨玻璃結節，肺泡上皮增生或不典型增生。

病灶28-29：偏條狀，顯模糊陰影，良性可能性稍大。

病灶30：右下葉磨玻璃結節，輪廓清，不典型增生可能性大。

病灶31：右下葉微小結節，長條狀，但輪廓也清，考慮少許慢性炎或伴肺泡上皮增生。

我的意見：

兩肺多發磨玻璃結節，基本都是純磨玻璃密度，少部分有微血管進入、密度略不均。黃色圈起來的考慮肺泡上皮增生可能性大；桔色圈起來的不典型增生可能性大些，但不能除外原位癌；粉色圈起來的原位癌可能性大點；紅色圈起來的會有可能是微浸潤性腺癌，但也無法除外危險性稍低的腺體前驅病變的；綠色圈起來的基本上是良性的。

目前沒有哪個病灶是到了風險大的程度，如果單發結節傾向微浸潤性腺癌的也可考慮切除，但多發的要慎重，因為反正切不光，而目前仍又可隨訪，不至于轉移或擴散。另外也有一種可能，我碰到過一例，肺癌混合磨玻璃結節有肺門淋巴結轉移，術后4年發現兩肺廣泛磨玻璃結節，再隨訪1年后發現磨玻璃變實，其實是轉移性的。

你因為有胰腺腫瘤病史，如果這些結節隨訪也都變實的話，也會可能是胰腺腫瘤轉移的，雖然這種可能性小。所以不管從哪方面來講，都應該先隨訪，等病灶有進展再來考慮處理的事宜。以上意見供參考！

感悟：

現在檢查發現多發的，就如此例多達數十處的非常常見，如果仍死守指南精神說處理主病灶，兼顧次病灶，盡量切凈病灶，那對于年輕，肺功能好的結友來講，得切掉多少肺組織呀！關鍵是都是肺泡上皮增生或不典型增生為主的低危險的，隨訪幾年也不見得會進展的病灶，它又不影響機體的機能，只要關注隨訪，定期復查，等某個病灶有進展，有危險了，再考慮干預處理并不影響預后。

或許這時間跨度能有10年以上呢？即使手術加消融雜交，肺上燒成篩孔樣，畢竟也總有創傷的，而這種病灶不動它并不影響啥，動了它誰能保證不再長新的出來呢！所以從風險角度考慮才是合理的。幸運的是：我一直堅持的這種理念，獲得了國內知名大咖的轉發與認可：

上面是我于2023年4月25號的公眾號文章中表述的觀點。2023年5月8日，此觀點獲得廣東省人民醫院胸外科喬主任的轉發與認可：

這也給了我們繼續堅持自己的理念并科普擴散的動力。說明自己的想法是有大咖能認可的，方向大概是正確的。感謝喬老師的轉發擴散，得以讓我們的理念推廣普及到更多結友，從而給他們帶來肺結節的新理念、新思考！

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本