最小的右中葉得了早期肺癌，直接肺葉切了算了？又干脆又徹底

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：記得在多年以前，我們也是認為，查出右肺中葉的結節，考慮是肺癌的，反正中葉夾在上葉與下葉之間，占比最小，直接切除肺葉既符合早期肺癌解剖性肺葉切除加淋巴結清掃的原則，又對肺功能影響不算大，甚至術后一段時間后再查肺功能并無異常的，感覺干脆利落，挺好的。是不是真的這樣最合理呢？我們今天分享一位就是中葉早期肺癌的，來看看他的情況。

病史信息：

患者男性，54歲，因發現右肺結節4月余入院。4月前因感染新冠后導致陣發性咳嗽來院就診，查胸部CT示右中葉混合磨玻璃灶，AIS考慮，建議3-6個月復查；左上葉微小磨玻璃灶。此后口服中藥治療，并于近日回院復查，胸外科門診考慮早期肺癌，建議其手術治療而收住入院。

影像展示與分析：

先看2023年1月份的：

右肺葉葉混合磨玻璃結節，中間有點狀高密度，整體輪廓較清，有微血管進入，考慮是腫瘤范疇的。

左上葉舌段少許密度增高影，回復顯模糊，也有微血管進入的樣子，需關注隨訪。

再看2023年5月的：

非薄層，5毫米層厚的已經顯示了病灶有血管進入與穿行，而且瘤肺邊界清，整體輪廓也清，且病灶內部密度欠均勻，再加上隨訪持續存在，已經要考慮是腫瘤的了。

病灶出現，略顯模糊。

有血管穿行。

病灶顯得有毛刺似的，灶內有點狀高密度。

前圖顯示像毛刺的，其實是穿行血管。灶內似見小空泡征。

病灶密度稍不均。輪廓清楚。

微血管貼邊走行，穿行也有。

部分邊緣見毛刺樣征。進入的血管異常增粗。

病灶密度不均，有微血管征。

瘤肺邊界清楚。

病灶邊緣部位的樣子。

左側病灶薄層上看也是考慮腫瘤范疇的，整體輪廓較清，有微小血管進入，有胸膜間隙征，輪廓與邊界也較清。

影像考慮：

右中葉結節是混合磨玻璃密度，但總體大小還比較小，隨訪4月進展是不明顯，但它有血管征、毛刺以及瘤肺邊界清和灶內密度不均，也有小空泡征，考慮以微浸潤性腺癌可能性較大，不能完全除外原位癌或浸潤性腺癌。左側病灶其實也不是很純的密度，性質大概也會是微浸潤性腺癌之類的，但它更小，風險還低，能隨訪，如果有增大時也可考慮局部楔形切除。

臨床決策：

1、右中葉主病灶位置好，有實性密度與血管穿行，且密度顯得不均，有一定風險，考慮至少微浸潤性腺癌，應該考慮手術干預切除。這類密度的病灶即便再隨訪也不至于會快速進展，實性成分很少的，基本上不可能存在淋巴結轉移，當然如果最后病理確定是原位癌或微浸潤性腺癌也就更不可能有轉移，所以對于此類病灶來說，局部楔形切除就是治愈。鑒于它的位置好，并不必切肺葉的，中葉雖小，但能留一點是一點，何況他左側還有類似要考慮腫瘤的病灶在，而且年紀也輕，才54歲，以后隨訪中再出現第3處、第4處等更多磨玻璃結節考慮是肺癌的概率是很大的，不能為了所謂的符合原則而切肺葉。

2、左側病灶雖然也考慮腫瘤性質，但它還小，適當隨訪不影響預后。在早些年，我們也經常是雙側同期手術的，只要不是雙側都切肺葉，特別是一側肺葉或肺段，另一側楔形切除，機體其實能耐受。但現在，隨著對磨玻璃結節認識的加深，我們并不主張雙側同期手術，由于：（1）雙側同期手術，術后不適感，包括疼痛等感覺均厲害一些；（2）不利于術后咳嗽排痰，與肺功能恢復；（3）關鍵是于事無補，現在多發的太多了，隨訪再檢出的概率也很高，追求一次解決雙側病灶并不能真正解決以后長不長的問題。而隨訪并會改變此類結節的預后。所以不如非同側的次病灶先放放，不著急。

最后結果：

杭州市腫瘤醫院胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下右肺中葉部分切除術”，手術順利，術后恢復非常好。

術前先定位：其實不定也能切，但一是怕胸腔粘連，二是切除范圍能更精準些，切除的組織可以少一點。所以我們仍請影像科陶主任予以定位：

穿刺中，綠色箭頭示穿刺針，紅色箭頭示病灶。

上圖是定位完成后的樣子，綠色箭頭示定位鉤置入后周圍出血，紅色箭頭示病灶。

病灶切面灰白，質較硬。

病理結果：微浸潤性腺癌。

感悟：

磨玻璃為表現的早期肺癌是一類新的、不同于傳統肺癌的疾病，或者至少有部分是這樣的，也有部分是從磨玻璃密度到混合磨玻璃密度，再到傳統實性形態。但轉變的過程緩慢，隨訪與觀察的窗口期長，所以只要是有磨玻璃成分的結節，就要與傳統肺癌區別對待。在多原發早期肺癌極其常見的現如今，而且多原發尤其在磨玻璃密度肺癌中覺，所以手術方案的決策需要個體化。傳統觀點“早期肺癌標準術式是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃”應該改一改了！

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