教科書般典型的浸潤性腺癌之混合磨玻璃病灶，我就給他直接切肺葉

（文中含手術標本展示，閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：我們經常講，磨玻璃結節切肺葉要慎重，因為萬一不是肺癌，肺葉切除是可惜的。肺葉切除最好能先取得病理得以確診，或者術中能楔形切除確定浸潤性腺癌再來考慮切肺葉并清掃淋巴結。但有時候，病灶無法楔形切除，影像又很典型，那么是不是一定要氣管鏡、PET-CT或穿刺活檢明確后再手術呢？近日有例肺混合磨玻璃影的結友，本來是約了氣管鏡檢查的，但因為逢五一放假，要等好幾天才能約上檢查。

我們與結友溝通后放棄了氣管鏡檢查，直接切了肺葉。因為我說如果你這病灶不是浸潤性肺癌，我這么多年總結與病例分析都白做了。而且如果氣管鏡陰性，沒有找到癌細胞怎么辦？依影像表現不一樣仍得考慮肯定是肺癌，還是要手術的，不能隨訪。

病史信息：

主訴：

體檢發現右下肺占位1周。

現病史：

患者于1周前在某醫院體檢，查胸部CT示：右下肺腫瘤性病變考慮，縱隔淋巴結顯影，右中肺鈣化灶，兩肺纖維灶。平時無咳嗽、咳痰、發熱、畏寒或胸悶氣促等癥狀，也無心悸、心慌或頭昏等情況。到本院再查靶掃描后考慮肺癌收住入院。

影像展示與分析：

病灶開始出現，緊貼著斜裂，沿葉裂長條狀。

有磨玻璃與實性成分出現，葉裂向患向牽拉。

灶內有支氣管通氣征，此層多見為實性成分。

病灶有磨玻璃成分，如綠色箭頭所示；有灶內支氣管通氣并顯得僵硬，如黃色箭頭所示；葉裂明顯牽拉向下葉病灶側，如藍色箭頭所示；病灶輪廓較清。

病灶顯得僵硬，收縮力明顯，邊緣有毛刺征。

藍色箭頭示葉裂向病灶側牽拉；紫色箭頭示毛刺明顯；桔色箭頭示血管穿行；綠色箭頭示明顯磨玻璃成分；磚色箭頭示表現有淺分葉。

細毛刺征；葉間胸膜牽拉征；磨玻璃成分以及輪廓與瘤肺邊界清，顯示了病灶明顯的收縮力。

表現分葉，混合磨玻璃密度，灶內支氣管通氣且僵硬；葉間胸膜牽拉；磨玻璃成分明顯，表現不平，細毛刺明顯。

灶內支氣管壁顯得僵硬。

灶內實性成分明顯；胸膜牽拉程度重；表現淺分葉；整體輪廓清。

上圖層面磨玻璃密度為主，實性成分相對較之前層面少。輪廓與瘤肺邊界清。毛刺明顯，胸膜牽拉有力。

磨玻璃部分也整體密度顯得有點高，灶內實性成分仍明顯的。

上圖基本上磨玻璃成分，相鄰密度高的是血管。

以上諸圖是靶掃描后處理重建的，我們見其更清楚顯示了毛刺、分葉、混合磨玻璃密度、灶內支氣管擴張僵硬通氣、整體瘤肺邊界清、血管異常增粗及穿行、葉間胸膜強有力的牽拉影響，相關的影像征象無不顯示這個病灶必是浸潤性腺癌。而且是非常典型的腺癌表現，影像上最大徑超過3厘米，最長處應該有5厘米以上。

臨床決策：

這樣典型的浸潤性腺癌為表現的混合磨玻璃病灶，有強收縮力，實性成分占比不少。如果是炎性，這么大片的病灶必有呼吸道癥狀的，沒有明顯癥狀而影像上明顯恰恰說明是腫瘤性質。而且因為癥狀不明顯，查氣管鏡并不一定能有陽性結果。如果氣管鏡找到癌細胞，反正要切肺葉的；如果氣管鏡沒找到癌細胞，也是強烈考慮肺癌的，不開刀隨訪的話，病灶緊貼斜裂，又有實性成分，是存在侵犯突破葉間胸膜的風險的。所以也可直接手術切除，不必一定先取得病理依據。太典型了！

最后結果：

手術組直接為其進行了“單孔胸腔鏡下右下葉切除加淋巴結清掃術（肺癌根治術）”，手術順利，術后4天已經嚷著要出院了。但由于我們想知道他的病理情況以及淋巴結情況，建議他等常規病理出來以決定是否送基因檢測和術后輔助治療，所以又挽留他多住了幾天。

上兩圖示腫瘤情況

病理示浸潤性中分化腺癌，大小3*1.5厘米，腺泡型60%、貼壁型30%，篩狀型10%，并可見STAS現象，未見脈管侵犯，緊貼臟層胸膜但未累及。

淋巴結情況：N1淋巴結共13枚均陰性；N2淋巴結共8枚均陰性。

后續考慮：

1、T分期如何來定？

該例病理科報長徑3厘米，但其實從CT上看，腫瘤病灶的最長徑有約5厘米，按TNM分期浸潤灶的大小，也許沒有5厘米，但我們以前就專門針對這一問題分析探討過，到底這T按什么來算為妥（點擊閱讀：個人觀點（2022.4.6）：TNM分期迫切需要改進–肺癌分期時CT上與標本上測量的大小不一致，按哪個來分期？）。而且3厘米剛好是臨界的數值，我的想法不是要按1B期來考慮更為穩妥些。

2、基因檢測做不做？術后輔助治療需不需要？

基因檢測的目的是指導術后輔助治療，以決定有沒有靶向藥可以用。所以我一直認為如果術后必不需要輔助治療的，基因檢測就不必做，那些說做了放著以后萬一復發轉移再用其實是耍流氓！真復發轉移了應該重新活檢明確并再送基因檢測，而且不必術后輔助治療的1A期真有問題也是多年以后，難道拿著好多年前的結果來指導治療，更何況血液檢測也是有價值的。即使到時候取不到病理活檢，新鮮血液檢測與數年前的手術標本檢測結果到底哪個更準確？這也是個問題。

針對這個病例，他CT上大于3厘米，有高危亞型（篩狀占10%），有高危因素（氣腔播散），還在存在一定風險的。我們與家屬溝通后的意見是：建議基因檢測加MRD檢測，如果均陰性，術后隨訪不輔助治療；如果基因檢測陽性而MRD陰性，是否輔助靶向治療待多學科討論，但個人建議不給予；如果基因檢測與MRD均陽性，術后予以輔助靶向治療；如果基因檢測陰性而MRD陽性，術后輔助化療四周期。

感悟：

肺癌的診斷與治療真不能千篇一律，也不能只要腺癌都基因檢測、只要浸潤性癌都必肺葉切除、只要肺葉切除必先取得病理依據、只要有高危亞型或高危因素就必術后輔助治療。其實還是要個體化、要權衡利弊做出最有利病人的選擇。曾經有問診的結友說在某醫院手術，是磨玻璃結節，手術當天同病房三個人都是術中快速報腺癌，晚上醫生就直接叫他們都送基因檢測，2萬多的套餐，其實應該并非必須的。今天這位結友，如果沒有高危亞型與高危因素，或者大小沒有這么大，我是不打算建議他檢測的。所以才等到常規病理出來才與患者家屬溝通權衡決定。

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