北京多家醫院意見不一，這樣的肺結節到底要不要開刀？

網絡咨詢病例：

前言：檢查發現肺結節，很多人都會咨詢不同的醫院或不同的醫生，以決定是否考慮惡性，以及是否要手術。但當不同醫生意見不一時，其實仍陷入迷茫與不安。近日碰到有位結友，在北京看了不同醫院，就是意見不一致，所以他自己也下不了決心到底該不該手術。我們來剖析權衡一下。

病史信息：

基本信息：

男，58歲。

問題/病情詳細描述：

葉主任您好！對您的專業能力和精準判斷非常欽佩！現遇到一個棘手問題求助于您！基本情況：男性58歲，沒有家族遺傳，未從事粉塵類工作。去年8月份體檢發現肺結節8mm，實性，報告提示有毛刺，存在早期肺癌可能，于去年10月和今年2月復查高分辨 CT ，結節大小變化不大。在京看過不同醫院門診，有說可以定期觀察的，有說立即手術的。因兩次復查CT結節大小沒有太大變化，所以前期一直是定期隨防。近期（2023年4月）照了增強 CT ，顯示結節1.1cm，實性影。這次增強 CT 顯示尺寸有所增大（0.8至1.1），另外說增強后實性成分明顯強化。想請問您： 1、結節的性質，此次增大的情況是否表明惡性指征。 2、這種情況是否需要盡快手術，還可以再定期觀察嗎？再拖延會不會耽誤手術時機？ 3、因這個結節位置不好，有些大夫說可能要采取葉切，這樣的話若非惡性對肺功能造成的損失豈不太可惜。這個情況如果手術預后情況怎樣。 4、有大夫建議先做個磁導航確定性質再手術，您覺得是否有必要？另外，有建議做磁導航檢查后直接消融處理了，您認可這樣的治療方法嗎？ 5、結節的性質是會發生變化嗎？比如假如目前不是惡性但幾年后會發展成惡性？

是否服用過藥物：

是，發現結節后服用過鹽酸莫西沙星，左氧氟沙星。

影像展示與分析：

先看2023年4月的：

病灶出現，磨玻璃密度，輪廓較清，有微小血管進入。

微血管走向病灶，邊緣欠光滑，整體密度略高。

桔色箭頭示微血管進入；紫色箭頭示毛刺；紅色箭頭示整體輪廓較清。總體上看病灶中間密度較低，是不是空泡征還難說，但壞死是不像的。

中間密度低，周圍密度高點，連續欠光滑。

天藍色箭頭示灶內似見細支氣管穿行；紫色箭頭示毛刺征；紅色箭頭示輪廓清。整體密度顯得不均勻。

與周圍較大血管近，有多支微小血管發出進入病灶；病灶輪廓清，瘤肺邊界也清；與支氣管也緊挨著。

病灶邊緣毛糙。

部分邊緣毛糙，整體輪廓較清。

毛刺明顯，輪廓較清，整體密度偏高。

上圖毛刺更典型了，中間有空腔征。邊上較粗的血管有發出分支與病灶融合或進入。

密度不均，表面欠平。

上圖其實密度較高的桔色箭頭所指的都是病灶邊上的血管，真正的磨玻璃病灶是紅色箭頭所指的這點結構而已。

長紫色箭頭示冠狀位見病灶與血管之間沒有間隙，桔色箭頭是較粗的肺血管；黃色箭頭示病灶中間空泡征（或擴張的支氣管）；紅色箭頭示整體輪廓清，沒有明顯衛星灶，也無水腫帶。

病灶分葉與毛刺明顯，密度不均顯得雜亂。

矢狀位見病灶明顯有微小血管進入，以及中間的空泡征，整體輪廓與邊界卻是清楚的。

病灶周圍血管環繞，中間這點是病灶，但見小血管進入，而且病灶邊緣毛糙不平。

上圖也顯示微血管進入與病灶邊緣細毛刺征。

再看2022年10月時的：

基本上沒有顯著變化，是否大幾毫米不是關鍵，CT值是否有改變也不是關鍵，我是從來不去測的（該粗的時候粗），關鍵是隨訪沒有吸收好轉。

影像印象：

左下這個病灶持續存在，是磨玻璃密度整體密度偏高，有多處血管進入、有毛刺征、有空泡征、有分葉征，也有密度雜亂的情況。它處于周圍多支血管圍成的區域內，但與血管間隙多較清，說明不像炎性水腫性病變。加上前面的惡性影像特征，考慮以早期肺癌可能性較大。而若真是肺癌，則不太可能是原位癌或不典型增生，浸潤性腺癌了的可能性大些，至少微浸潤性腺癌。

我的意見：

我想我們可以這樣來考慮你的這些問題：1、關于性質：左下這個病灶是磨玻璃結節偏高密度，整體輪廓較清，表面不平整 ，有微血管進入，有細毛刺征，且持續存在，消炎治療后沒有好轉，反而影像報告上是有所增大的，至少沒有吸收縮小好轉。我覺得與惡性甚為符合，大概率為浸潤性腺癌，至少是微浸潤性腺癌；

2、關于是否隨訪：隨訪的目的一是良惡性不定，希望隨訪后更顯示更明顯的影像特征。二是雖然惡性范疇，但考慮仍是原位癌或不典型增生階段，病情還能觀察，而有再檢出新發病灶的概率，從而合并成一次處理。你這個考慮惡性可能性大些，而且不像腺體前驅病變。所以個人認為不必再隨訪；

3、位置方面的考慮：這個病灶位置不好，但也沒有差到一開始就得切肺葉，它距離肺表面約2厘米左右，如果定位后先楔形切除也是可行的，只是范圍偏大點，若術中報微浸潤性腺癌，則結束手術；若報浸潤性腺癌，可以考慮再切肺葉，也可以考慮淋巴結采樣而不切肺葉，因這種密度的轉移的概率很小的，當然這要你自己權衡決定；

4、關于磁導航活檢：如果活檢是癌，反正要手術；如果活檢未檢到癌細胞，放著你是不是放心？影像是像肺癌的；5、關于是否變化：一是目前我考慮惡性可能性明顯高于良性；二是不切下來或活檢，你怎么來斷定它現在是良性，而是以后變惡性的呢？（假定以后進展再手術，結果是惡性）。

總體意見：我認為惡性可能性大，建議手術治療，可考慮定位后先楔形切除，視術中病理結果再定是否擴大手術范圍。意見供參考！

感悟：

任何影像的判斷都做不到百分之百，確認必得有病理依據。但我們要綜合病灶的前后對比、影像細節、現血管或支氣管的關系等不同角度去綜合分析判斷。如果惡性可能性大且有一定風險則相對要積極點干預；如果惡性可能性大但仍浸潤前病變可能性大，則可酌情隨訪；如果良性可能性大則先隨訪；如果良惡性真的非常難定，則權衡切除與隨訪之間利弊。總體上來說，考慮能先楔形切除的，在良惡性難定時可以相對積極點。一定得肺葉切除的要相對保守點。

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