實性結節隨訪增大，是肺癌嗎？該開刀了嗎？

網絡咨詢病例：

前言：我們都說實性結節危險，實性結節如果隨訪進展更是肺癌可能性大，需要更積極的干預處理。但近日有位問診的結友，她的右肺實性結節隨訪有增大，我卻并不建議她手術，這是為什么呢？

病史信息：

基本信息：

女性， 71歲。

疾病描述：

患者右上肺結節，每年至少隨訪一次，已超過6年。初始確診時，結節直徑約6mm,自2020年略微增長到9mm,因考慮良性，仍年度隨訪至今年。最新報告：結節又增大到11mm,且報告顯示，低度惡性病變不除外。

已就診醫院科室：

上海胸科醫院 胸外科

希望獲得的幫助：

1、鑒別良惡性； 2、是否需要立即手術？3、是否可以采用射頻消融進行處理？4、右下磨玻璃結節，是否有潛在風險？

影像展示與分析：

先看2018年的：

右上葉結節，實性，邊緣非常光滑，內部密度較為均勻，鄰近血管沒有牽拉，考慮良性可能性大。

病灶貼邊有鈣化灶。

病灶內部也有密度較高，傾向鈣化的點狀高密度。

右下可見結節狀病灶，桔色箭頭所指的是肺血管；黃色箭頭所指的是支氣管；紅色箭頭指的這個點狀的密度較高的磨玻璃灶是結節。

再看2023年的：

右上病灶邊緣仍光滑，但似乎略覺得有膨脹感；綠色箭頭示點狀密度增高；藍色箭頭示灶內密度略低于邊緣，且內部密度較為均勻；紅色箭頭示邊緣光滑。

縱隔窗見病灶環形邊緣密度高，內部密度低些，內部有點狀鈣化。

貼邊的鈣化灶以及內部密度較均勻且較邊緣低。

右下病灶現在的樣子，桔色箭頭所示皆為肺血管；黃色箭頭所示為支氣管；紅色箭頭示病灶，顯得像是磨玻璃灶，密度不均。但實性成分是沒有的。

我的意見：

右肺下葉的磨玻璃隱影在支氣管邊上，整體看上去比較散，更像局部慢性炎癥些；右肺上葉這個病灶是實性的，邊緣非常光滑，病灶邊緣以及病灶內部有鈣化點，考慮是慢性肉芽腫性炎，可能性大，肉芽腫性炎也可能會增大的。再看2023年的，從上葉病灶縱隔窗看，內部密度有部分區域傾向液性，更符合肉芽腫性炎了。下葉的密度沒有顯著進展，但范圍似略有增大了點，考慮局部慢性炎伴纖維增生可能性大，不過也可能伴肺泡上皮不典型增生的。我覺得再隨訪也關系不太大。以上意見供參考！

感悟：

隨訪進展的肺實性結節也不都肯定是肺癌，如此例2018年時內部仍像軟組織密度些，但今年復查顯得更符合液性密度了，這樣的話，肉芽腫性炎伴干酪樣壞死的可能性就很大。況且加上貼壁與灶內的鈣化灶，則更趨向良性病變了。所以肺實性結節良惡性的判斷也不能只盯著是不是有增大，而是從隨訪發展情況、亮度變化情況、有無鈣化灶、邊緣以及其他影像特征等綜合考慮判斷。當然持續在，位置如果能楔形切除，單孔切了一來明確診斷，二來也去除病灶了，并非不可接受。這也要看結友自己的態度與想法。

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