肺癌是全球癌癥相關死亡的主要原因。一旦癌細胞擴散轉移，治療選擇很有限。晚期肺癌患者的整體生存期較短，僅有5%的患者能夠存活超過五年。

PD-1/PD-L1抑制劑的出現為許多肺癌患者帶來了新的治療機會。但是，患者往往不希望接受化療，而是希望嘗試單藥免疫治療。至于單藥PD-1/PD-L1抑制劑治療是否可行，通常通過PD-L1的表達進行判斷。

PD-L1表達水平

對于免疫治療，可以通過以下幾個指標來判斷患者是否適合單藥治療：通過免疫組化檢測腫瘤組織樣本的PD-L1蛋白表達；通過基因測序技術分析腫瘤突變負荷(TMB)；以及通過PCR或基因測序技術分析微衛星高度不穩定性(MSI)。

如果患者存在微衛星高度不穩定性（MSI-H），則可以使用PD-1抑制劑單藥治療，但這類患者較為少見。腫瘤突變負荷指標往往缺乏具體的高低標準，相比之下，PD-L1表達是多數患者會進行的檢測。

之前的研究表明，如果PD-L1表達大于50％，患者就可以選擇PD-1抑制劑單藥治療，從而免于接受化療。然而，最新的報道指出，只有當PD-L1表達水平高達80％時，患者才能夠單獨使用PD-1抑制劑治療。

PD-L1表達高達80%才能免于化療

這項研究包括了141名非小細胞肺癌患者，平均年齡62.5歲，66%的患者患的是肺腺癌，51.1%的患者吸煙。肺和中樞神經系統是最常見的轉移部位。這些患者的腫瘤里EGFR和ALK基因沒有突變，但PD-L1的TPS評分大于50%。這些患者以前沒有接受過任何治療，首次接受PD-1抑制劑帕博利珠單抗的一線治療。藥物劑量為每三周一次，每次200毫克。

根據腫瘤組織中PD-L1表達的TPS評分，這些患者被分成三組：PD-L1表達的TPS評分小于60%、大于80%以及處于60%至80%之間。

三組患者的無進展生存期

研究顯示，這些患者的中位無進展生存時間為26個月，中位總生存時間為30個月。其中PD-L1 的TPS評分小于60%患者，中位無進展生存時間是14個月（上圖紅色曲線）。PD-L1表達處于60%-80%的患者，中位無進展生存時間為26個月（藍色曲線）。如果PD-L1表達大于80%，中位無進展生存時間更長，目前還沒統計到（綠色曲線）。此外，對PD-L1表達小于60%和處于60%-80%之間的患者進行統計學分析，中位無進展生存時間未見顯著差異。

三組患者的總生存期情況

如上圖所示，紅色和藍色曲線的患者的總生存期也沒有顯著差異，而PD-L1表達大于80%（綠色曲線）的患者則明顯更長。

在多元分析中，無論PD-L1表達在60%以下還是60%至80%之間，疾病進展的風險都沒有差異。但如果PD-L1表達大于80%，則腫瘤進展風險和死亡風險都較低。總生存期的數據也是如此，只有PD-L1表達大于80%的患者，生存期高于其他兩組患者。

討論和啟示

這個研究的核心結論是，如果PD-L1表達的TPS評分僅略高于50%，使用PD-1抑制劑單藥治療并不夠，必要時應該考慮聯合化療，以提高治療的響應率。只有當PD-L1表達的TPS評分大于80%時，單獨使用PD-1抑制劑可能才能獲得更好的治療效果。

通常情況下，如果患者沒有靶向藥的治療機會，只能使用免疫治療，因此我們得盡量讓免疫治療發揮作用。如果免疫治療沒有起效，后續的治療選擇將很受限制，只能考慮參加一些新藥的臨床試驗，如TILS免疫細胞治療等。

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