有血管征毛刺征且具膨脹性的實性結節也并不一定就是肺癌！

網絡咨詢病例：

前言：我們在科普文章中經常看到說肺結節如果有血管進入、有毛刺、有分葉、有膨脹性等惡性征象就容易是肺癌。而實性的病灶更是危險性高，處理相對要更積極些。但是不是有了這些征象就是要考慮肺癌呢？有沒有其他征象又能來排除這種診斷？今天分享的病例是實性結節的，確實有一些惡性征象，但結友的病灶卻不是惡性，我們來看看此類病灶有哪些征象又是能作為排除肺癌的依據的。

病史資料：

基本信息：

男 34歲。

主訴：

發現肺結節4個月。

現病史：

患者2023年1月份CT發現肺結節，1月17號PET考慮為炎性病變，抗炎治療后，2月15日復查，均有縮小，小的大部分縮小，有的消失，進一步明確診斷，問診。

希望獲得的幫助：

判斷下良惡，給點意見。

影像展示與分析：

病灶1：

病灶出現，位于近肺門部，緊鄰上葉后段支氣管。病灶輪廓較清；有淺分葉征；有血管進入病灶的樣子；病灶邊緣有少許磨玻璃成分。

病灶外側邊緣顯得有些模糊，后段支氣管沒有明顯牽拉變形或受累的樣子。實性部分缺乏收縮力。

病灶雖有分葉或表現不平，但無膨脹性，也無收縮力。

病灶與血管間隙不清。

上圖也顯示病灶與血管之間看不出縫隙，病灶表面不平。

實性但收縮力不明顯，與血管間沒有間隙。

少許毛刺征和淡磨玻璃成分，整體輪廓還是較為清楚的。

邊緣部分磨玻璃密度的成分，瘤肺邊界不太清楚；藍色箭頭示衛星灶，衛星灶也是淡而偏糊的磨玻璃；病灶內有實性成分，但實性成分的邊比較平直，缺乏收縮力。

病灶2：

病灶鄰近胸膜，有胸膜牽拉的樣子；也有血管進入病灶；大部分為實性成分，少許是淡的磨玻璃成分。表面不平有分葉。

表面粗糙不平，有毛刺樣征；少許淡而偏糊磨玻璃成分。

病灶與胸壁間緊貼，但牽拉不明顯；周圍區域磨玻璃成分少而糊；整體有膨脹感，但此層的邊相對較光滑。

明顯的血管進入，病灶有一定的膨脹感；邊緣少許磨玻璃成分；胸膜間隙征存在；部分邊緣較為光滑。

血管異常增粗進入，病灶有膨脹感，部分邊緣有短細毛刺樣征，胸膜側沒有明顯增厚，有胸膜間隙征。

毛刺更明顯了，有的較粗似棘突征；胸膜略有牽拉；邊緣有很淡的磨玻璃影。但此層面見總體張力不夠。

細支氣管通氣征；邊上淡磨玻璃成分，磨玻璃部分瘤肺邊界不清。

上圖層面我們發現病灶是中間高密度，略顯不致密的；周圍有較大區域是很淡的磨玻璃，瘤肺邊界顯得不大清楚。

影像印象：

結友這兩處病灶，如果是孤立發生的，則感覺都有較多惡性征象，包括血管征、毛刺、與血管間隙不清、支氣管通氣以及膨脹感、磨玻璃成分等。但我們認為這兩灶基本上考慮不太可能是惡性，基于：1、實性密度但收縮力不強、膨脹性不夠；2、病灶多發，且實性密度為主。多原發肺癌雖也有實性的，但少見得多，多原發早期肺癌多為磨玻璃密度的；3、病灶2部分層面顯示實性部分密度過高（卻又乏收縮力）而磨玻璃部分密度過淡，這與腫瘤不符合，而是與炎癥更符合，特別是磨玻璃部分的瘤肺邊界不清，不正是炎癥區域外圍的水腫嗎；4、年紀輕，實性肺癌的發生相對概率小些。

復查情況：

結友經過治療與隨訪，事實證明病灶確實是炎性的，只間隔1月多點，復查明顯有吸收好轉。下面是前后的對比情況：

病灶2明顯吸收好轉。

病灶1明顯好轉。

感悟：

看肺結節的影像，不找惡性特征性的表現不行，只盯住找到的惡性影像特征也不行。總體的判斷是要綜合所有信息之后的辯證分析、通盤考慮后才能給出傾向性的意見的。許多結友在問診或門診時，經常會緊盯著醫生問到底有沒有血管征、有沒有胸膜牽拉、有沒有分葉毛刺？CT值是多少？兩次對比相差1毫米是不是表示腫瘤進展了？其實很多時候不必、也不需這樣去深究，綜合的判斷才是要緊的！而且要結合醫生的經驗、影像的細節、病灶變化情況、病史信息，甚至不同的部位都是要考慮的因素。而有些東西需要稍微關注，卻并不需要深究。我一直強調：該粗的時候粗、該細的時候細。遺漏該細的細節信息可能帶來診斷的不準確；過于糾結該粗的細節又是無謂也是無效的努力！

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