左側8年前原位癌切了肺葉，5年前發現右側結節并進展，轉移了？

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：我們在公眾號文章中經常講，磨玻璃為表現的早期肺癌不能過于積極手術，尤其是肺葉切除要慎重！但在早些年，其實不管哪一級別醫院的醫生對肺結節的認識都沒有現在這么深刻，所以在10來年前，檢查發現肺磨玻璃結節考慮惡性的，根據診療指南行肺葉切除加淋巴結清掃的不在少數。

但其中有許多確實是原位癌或微浸潤性腺癌的。當時的想法是原位癌切了好呀，以后就沒有事了，也不需要化療或放療等后續治療。但隨后的復查隨中，很多病人又檢出新的磨玻璃結節，又是考慮腫瘤范疇的，這時候就尷尬了！不是又要切了嗎？說好的一勞永逸在哪里？當然這也是臨床經驗的積累，也促使大家重新來審視肺磨玻璃結節這一新的高發的疾病。也才會有JCOG系列研究的進行。

今天分享的這個病例就是一位早在8年前左肺結節切了肺葉，病理報告是原位癌的；結果隨訪中于5年前又發現右肺結節，繼續隨訪發現有進展的。近日專程從外地跑來杭州找我手術，術前考慮微浸潤性腺癌可能性大，術后病理也報是原位癌的。好在這次只是做了楔形切除。

病史信息：

結友是8年前開的刀，左下葉切除，病理原位癌。術后于5年前發現右下葉結節，當時報告示僅5毫米，而今年4月份檢查時已經是混合磨玻璃密度，大小也增大到14毫米。

影像展示與分析：

非薄層看上去就不舒服，明顯有血管進入，整體輪廓較清，密度顯得有點亂。

薄層掃描顯示病灶出現，胸膜距離近，此層是純磨密度，但貼邊有血管走行。

上圖見明顯血管進入以及病灶內部血管穿行；整體輪廓與邊界清。

鄰近胸膜略有牽拉影響，表面不平，輪廓較清，密度較為均勻。

病灶表面有細毛刺征，胸膜輕微牽拉，血管進入與穿行。

上圖見有少許偏實性成分，密度顯得有點雜亂；病灶的邊緣是細毛刺狀的。

血管征與毛刺征明顯。胸膜間隙征存在。

病灶表面不平，有月牙鏟征的樣子。

病灶月牙鏟征，血管向病灶處聚集，表面不平。

靶掃描顯得整體瘤肺邊界清，有血管進入并散開來，表面不平，部分有毛刺，部分區域見月牙鏟征。

內部密度不均，表面不平。

血管進入明顯。

表面不平與密度不均較平掃的更顯著。

以上諸圖靶掃描顯示的影像信息都比平掃更為清楚，更趨向是該考慮微浸潤性腺癌可能性較大。

臨床決策：

1、病灶是磨玻璃密度，隨訪從5毫米長到14毫米，且有明顯血管征、毛刺征、淺分葉、月牙鏟征以及密度欠均勻顯雜亂，考慮是腫瘤性質的，以微浸潤性腺癌可能性大；

2、左側已經切了肺葉，此次病灶位置靠邊緣，又是磨玻璃密度為主，應該盡量選擇亞肺葉切除。鑒于實性成分并不明顯，只是密度偏高成分，所以結合位置擬行單孔胸腔鏡下右下葉部分切除（楔形），淋巴結基本不可能有問題，若采樣下也可，不采也可。

最后結果：

大體標本見病灶切面灰白，質較硬，沒有包膜，像肺癌的。

病理切片報的是原位腺癌，術后常規病理也是一致的。

感悟：

這個病例事后來看，切了化驗是原位癌，似乎不劃算，因為原位癌已經被踢出肺癌之外了。但實際上我們臨床的思維并能總是事后來反推之前的考慮。而且此灶從發現時5毫米進展到現在的14毫米，而且從影像上判斷是更符合微浸潤性腺癌的，關鍵是位置還好，能楔形切除。所以從風險角度來講是有一定風險的、從位置來講楔形切除對機體影響是小的，所以利弊權衡來說，切了才是更為合理的選擇。此灶真若再隨訪，也必繼續進展并仍在近幾年內要切除的，因為它的進展啟動鍵已經按下了。

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