肺楔形切除太Low？不！把簡單的手術做成復雜才是該引起重視的！

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：肺結節的手術，早在10多年前，即使原位癌也是肺葉切除加淋巴結清掃，因為指南告訴我們：早期肺癌的標準術式是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃。但隨著肺磨玻璃結節檢出的比例奇高，而且多原發的比例越來越多，動不動切肺葉顯然已經不能適合目前的現狀。但要改變指南有多難呀！因為要循證依據，要有5年、10年，甚至20年的隨訪數據來說明縮小手術范圍效果不影響才能改變。

但我一直認為這其中被用來研究對比的病人，有多少是被所謂標準而過度切除呢？所以日本JCOG系列研究不同大小或實性占比的肺結節來對比亞肺葉切除與肺葉切除有無區別。要捍動肺葉切除的標準地位，不能一口吃成胖子，所以必要先優選肺段切除，這樣容易接受。

反映在現實當中就是肺段切除的流行與盛行，原位癌？肺段切除！微浸潤性腺癌？肺段切除！你看，“我們精準的切除肺段，從而避免了肺葉切除，又達到了一樣也是根治的目的”，看著非常完美，但我的問題是：早期肺癌（包括原位癌與微浸潤性腺癌和部分浸潤性腺癌）真的肺段切除才是根治，楔形切除就不是根治了嗎？

指南告訴我們，尤其是原位癌與微浸潤性腺癌，完整切除5年生存率100%，文獻報導10年生存率也是100%。即使是浸潤性腺癌含微乳頭實體亞型，只要有貼壁亞型，文獻報導5年生存率也都在96.6%以上。

也就是說原位癌或微浸潤性腺癌完整楔形切除的效果與肺段切除或肺葉切除是一樣的！浸潤性腺癌，只要含貼壁亞型（約等同于影像上磨玻璃成分）效果也是相當好的。當然肺段切除較肺楔形切除能多取到第12組淋巴結，如果第12組淋巴結真有轉移，則并不是早期。

而從影像密度加隨訪進展情況來預測是不是高危亞型也有一定的準確性的。我要表達的意思是：許多即便是浸潤性腺癌的楔形切除也是效果與肺段切除或肺葉切除相當的。如果事實上如此，則將本可楔形切除的簡單手術做成復雜的肺段切除也是值得我們注意和反思的。

病史信息：

影像展示與分析：

非薄層掃描顯露右上葉略顯模糊的磨玻璃結節，中間有小空泡的樣子，邊緣不平顯得有毛刺樣征，密度不均勻。

薄層顯示病灶磨玻璃密度，內部有血管穿行，灶內有小空泡的樣子，整體邊緣輪廓較清。

灶內穿行的血管有異常增粗，且顯得毛糙。灶內空泡樣征是擴張的細支氣管；表面不平，似有淺分葉的樣子。磨玻璃部分密度較低。

上圖顯示血管進入病灶，進入后似乎就散掉了。

靶掃描重建發現病灶內部穿行血管毛糙，細支氣管擴張，邊緣毛刺樣征。

灶內走行的血管模糊、異常增粗與毛糙。病灶總體輪廓較清，磨玻璃部分密度較低。

上圖顯示明顯的血管彎征。而且磨玻璃病灶密度欠均勻。

病灶分葉、細支氣管擴張，微小血管進入；整體輪廓較清。

上圖這個視角清楚顯示灶內的空泡征是擴張的細支氣管。而且灶外細些，灶內更遠離肺門，反而擴張，說明病灶有牽拉力呀！

邊緣有毛刺征，灶內密度欠均。

影像判斷：

此灶雖然瘤肺邊界顯得不如典型的那些磨玻璃結節是腫瘤的清楚，但它整體輪廓仍然較清，而且發現隨訪3年無吸收好轉，顯然不會是普通炎癥的。再加上密度欠均、灶內細支氣管擴張、血管進入與穿行、血管入病灶后散開來，整體顯得有些僵硬，肯定是要考慮腫瘤范疇的。

從密度來看，磨玻璃部分密度較低，似不典型增生的密度，但因有血管進入并異常增粗，考慮要升級，而原位癌的密度一般要略高一點，所以該考慮微浸潤性腺癌可能性大，并不能完全除外浸潤性腺癌，貼壁為主型。

手術決策：

病灶位置距離胸膜表面有約2.5厘米許，不是非常適合楔形切除的地方，而且位置大概也在后段與前段、尖段交界處附近，具體在那個肺段要三維重建才能更清楚。

1、楔形切除：位置偏中間了，大概率許多外科醫生并不首選；

2、肺段切除：因為在后段與前段、尖段交界處附近，其實只做某個段（比如后段）可能切緣會不夠，聯合亞段切除或擴大的段段切除才可能保證切緣足夠；

3、肺葉切除：這樣位置的病灶，肺段切除怕切緣不夠，選擇肺葉切除也未嘗不可，相信也會有醫生會這樣選擇的。

但我的想法是：病灶考慮微浸潤性腺癌，或浸潤性腺癌含貼壁為主亞型的可能性大，基本上不太可能存在淋巴結轉移，楔形切除能完整切除，切緣陰性應該效果同樣理想的。關鍵的問題是距離肺表面有約2.5厘米，術中要估計深度，并保證深面的切緣足夠，還是有一定難度的。若楔形切除后病灶不在里面或切緣陽性，則可能會不得已進一步切肺葉。

經過與患方的充分溝通，結友選擇定位后楔形切除，不管術后病理如何，不進一步切肺葉。

我們的應對：

術前的定位我們目前常用的有鉤針與醫用膠。一般平時的選擇是：能垂直于胸膜表面，正下方是病灶的，靠近鉤針定位，因為刺激性小；如果不能垂直于胸膜，入針點是斜著才能到達病灶的，則選擇醫用膠。壞處是刺激性咳嗽較厲害，有時還會有醫用膠咳出來。

但對于此例，我們與影像科陶主任商量后，仍考慮選擇醫用膠定位。因為膠打到胸膜下，占用了胸膜與病灶之間的空間，從而可以將醫用膠的邊緣到病灶的距離縮小到1厘米上下，這樣的話，只要醫用膠完全夾起來，再往深部夾一點，病灶基本上就能被確定切除。也就是說預估醫用膠到病灶的距離要比估計肺表面到病灶的距離容易些、準確些。

最后結果：

術前先定位：

可見醫用膠位于胸膜下，占著胸膜表面與病灶之間的位置。病灶與醫用膠之間距離僅約1厘米。這樣的話，只要完全夾起醫用膠，再深部一點，就必能夠將病灶切除。

手術方式：

單孔胸腔鏡下右上葉部分切除。

上圖示標本，病灶切級足夠。

病理報告示：微浸潤性腺癌。

縫好的切口僅略大于2厘米。

感悟：

現在其實挺流行肺段切除，開會交流時說的最多的也是肺段切除，而且精細化的操作、段間平面的處理、操作技巧等許多大咖也都會分享介紹。但我總在想，如果只需楔形切除就可解決的問題是不是有必要非常漂亮的進行肺段或肺葉切除？這是需要考慮的問題。簡單的事情復雜化，應該不是值得推廣的。

就如簡單普通的肺葉或優勢肺段的切除需不需要都三維重建、機器人加持等也是值得思考的問題。其實不管結友還是同道，我認為不應該覺得肺楔形切除太Low而不推廣，都去追求更為高大上的術式、用更貴的儀器。相反，由于楔形切除簡單易實施、基層醫院容易開展，而且風險小、切除肺組織少、恢復快、漏氣與并發癥少，在治療效果相當的情況下，應該是大力推廣才是。

畢竟以病人的利益為中心，既簡單又有效，費用還低，肺功能維護得卻更好，為何不選用呢？這是理念問題！當然也是經濟問題！！

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